Комбинированные препараты для лечения гипертонии



Комбинированные лекарственные препараты гипотензивного действия

С. Ю. Штрыголь, профессор медицины , доктор наук,
Е. А. Гайдукова, провизор, Национальный фармацевтический университет, г. Харьков

Негативная тенденция уменьшения длительности жизни населения в Украине в значительной мере обусловлена высокой смертностью от болезней сердечно-сосудистой системы, среди которых наиболее значимые позиции занимает артериальная гипертензия. Это связано с несколькими обстоятельствами [4]: недостаточной выявляемостью болезней, характеризующихся повышенным артериальным давлением (Преисподняя) гипертонической болезни, симптоматических артериальных гипертензий; не сильный осведомленностью больных о том, что у них повышено Преисподняя (приблизительно каждый третий больной не знает об этом); отсутствием практического учета факторов риска, первичной и вторичной профилактики в масштабах популяции; обычно неадекватным выбором фармакотерапии и исходя из этого недостаточной ее эффективностью. Кроме того в государствах с большим уровнем организации здравоохранения показатель адекватного контроля артериальной гипертензии не превышает 27 % [4, 11]. В Украине он, к сожалению, существенно ниже.

В соответствии с параметрам ВОЗ и Международного общества по проблемам артериальной гипертензии, артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором систолическое Преисподняя образовывает 140 мм рт. ст. либо выше и/либо диастолическое Преисподняя 90 мм рт. ст. либо выше у лиц, не получающих гипотензивную терапию.

В мире проведены крупномасштабные изучения, каковые разрешили создать новые классификации артериальной гипертензии. Выяснены целевые уровни понижения Преисподняя при антигипертензивной терапии, проведена стратификация уровней риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных. Сформулированы правила немедикаментозной и лекарственной терапии. Базу лечения артериальной гипертензии образовывает фармакотерапия. Еще сравнительно не так давно в выборе тактики лечения артериальной гипертензии преобладал ступенчатый подход, в то время, когда при недостаточном эффекте монотерапии увеличивали дозу препарата либо переходили к следующей ступени лечения, додавая к применяемому препарату еще одно гипотензивное средство. Сейчас на основании результатов больших многоцентровых изучений рекомендуется большая индивидуализация гипотензивной фармакотерапии. Продемонстрировано, что мельчайшее количество осложнений (острых нарушений мозгового кровообращения, инфарктов миокарда, почечной недостаточности, нарушений кровообращения в сетчатке глаза со понижением зрения и др.) имеет место у больных с уровнем диастолического давления не выше 83 мм рт. ст. достигнутым в ходе лечения. Так как опасно не само по себе повышенное значение Преисподняя (оно направлено на обеспечение кровоснабжения разных органов и тканевого обмена в изменившихся условиях кровообращения при стрессовой дезадаптации сердечно-сосудистой системы, ремоделировании сосудистой стены и др.). Опасность воображают в первую очередь уже упомянутые прогрессирующие трансформации со стороны органов-мишеней, особенно гипертрофированного миокарда (ишемия), головного мозга (инсульт), почек (хроническая почечная недостаточность).

Современный арсенал лекарств дает большое количество возможностей и для монотерапии, и для комбинированного гипотензивного лечения. Анализ данных литературы говорит о том, что комбинированного лечения требует приблизительно 70 % больных, у намного меньшего количества больных достаточный эффект оказывает монотерапия.

Действенный контроль Преисподняя, улучшение состояния органов-мишеней, увеличение качества жизни лучше достигается методом применения комбинированной фармакотерапии. Наиболее эргономичны официнальные комбинированные препараты. Их преимущества в полной мере очевидны:

  • сочетание двух и более компонентов разрешает в один момент влиять на различные звенья патогенеза заболевания (к примеру, на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем; на кальций-зависимые механизмы сокращения мускулатуры сосудов и миокарда, уменьшающие вазоконстрикцию, и на состояние выделительной функции почек, что сокращает задержку натрия и воды в организме), в итоге увеличивается эффективность и надежность контроля Преисподняя;
  • сочетание разных механизмов действия благоприятно отражается на состоянии органов-мишеней, предотвращает цереброваскулярные и кардиальные осложнения;
  • компоненты комбинированных препаратов используются в умеренных дозах, что в большинстве случаев свидетельствует хорошую переносимость лечения, минимальное проявление побочных эффектов и их взаимное нивелирование;
  • использование комбинированных препаратов эргономичнее, потому, что нет необходимости оценивать совместимость компонентов, принимать в один момент 23 препарата; помимо этого, в большинстве случаев, комбинированные препараты благодаря большой длительности действия принимают 1 ежедневно, а это сокращает возможность пропуска приема лекарства и повышает комплайенс больного его приверженность лечению, готовность выполнять советы.

Все шире употребляются фиксированные комбинации двух а также трех препаратов в малых дозах. Их прием владеет перечисленными преимуществами и наиболее эргономичен больному. Рекомендуются следующие наиболее рациональные комбинации гипотензивных препаратов [57]:

  • -адреноблокатор + мочегонный препарат;
  • -адреноблокатор + блокатор кальциевых каналов (лишь дигидропиридинового ряда!);
  • -адреноблокатор + ингибитор АПФ;
  • ингибитор АПФ (либо антагонист рецепторов к ангиотензину II) + диуретик;
  • блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ (либо антагонист рецепторов к ангиотензину II);
  • -адреноблокатор + -адреноблокатор;
  • препарат центрального действия + диуретик;
  • вероятны кроме этого сочетания трех а также четырех компонентов, а также гипотензивных и гипохолестеринемических.
Комбинированные препараты для лечения гипертонии

Не все комбинированные препараты гипотензивного профиля действия, имеющиеся на фармацевтическом рынке Украины, ориентированы на подобные сочетания. Рассмотрим кое-какие из них подробнее.

Из препаратов, содержащих три и более компонентов (табл. 1), лишь один Тонорма объединяет три антигипертензивных средства первого ряда: кардиоселективный 1 -адреноблокатор, мало проникающий в мозг (атенолол), дигидропиридиновый вазодилататор (нифедипин), тиазидный длительно действующий диуретик (хлорталидон). Разглядываемая синергидная композиция есть достаточно действенной: в открытом клиническом изучении продемонстрировано, что прием одной пилюли в день у 66 % больных снизил Преисподняя до 140/90 мм рт. ст. и более низких значений, еще у 20% больных использование Тонормы дало умеренный итог, т.е. эффективность составила 86 %. Незначительные побочные эффекты, не потребовавшие отмены препарата, отмечались лишь у 8 % больных [7].



Таблица 1. Примеры многокомпонентных гипотензивных препаратов на фармацевтическом рынке Украины

Благоприятны кроме этого выраженное сосудорасширяющее и умеренное диуретическое, антиатерогенное воздействие блокатора кальциевых каналов, отсутствие нарушений со стороны обмена углеводов и мочевой кислоты.

Все большее значение покупают в гипотензивной терапии комбинации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с диуретиками. По количеству торговых наименований они преобладают над другими комбинированными гипотензивными средствами. Примеры таких препаратов приведены в табл. 4. Они являются действенные гипотензивные комбинации, снижающие Преисподняя и за счет уменьшения работы сердца, и за счет уменьшения тонуса сосудов. Наряду с этим принципиально важно, что ингибиторы АПФ (особенно последнего поколения эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл) и индапамид владеют кардиопротекторным действием действенно уменьшают гипертрофию левого желудочка (на 1325 %), и проявляют нефропротекторные свойства [5]. Периндоприл и индапамид представлены в препаратах нолипрел, нолипрел-форте. Высокая эффективность комбинаций ингибиторов АПФ и диуретиков много раз подтверждена в контролируемых изучениях. Так, эналаприл (стартовая доза 5 мг, потом 10 и 20 мг в день) разрешил выйти на целевой уровень Преисподняя 67 % больных, наряду с этим побочные эффекты отмечались в 17 % случаев [1]. Ко-ренитек в течение 16-недельного применения у больных с умеренной и серьёзной формами гипертонической болезни уменьшил дневное Преисподняя в среднем на 14,9/8,9 мм рт. ст. ночное на 18,8/11,4 мм рт. ст. нормализовал дневный ритм Преисподняя. Целевое систолическое Преисподняя достигнуто у 77 % больных, диастолическое у 69 %. Помимо этого, ко-кожный покров существенно редуцировал микроальбуминурию, что подтверждает его нефропротекторные свойства [9]. Эти сведенья говорят о том, что комбинированные препараты, которые содержат ингибитор АПФ и диуретик, содействуют увеличению эффективности лечения артериальной гипертензии.

Таблица 4. Препараты, которые содержат ингибитор АПФ и диуретик

Каптоприл 25 мг + гидрохлортиазид 25 мг

Каптоприл 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг

Комбинированные препараты для лечения гипертонии

Каптоприл 50 мг + гидрохлортиазид 25 мг

Лизиноприл 10 мг +гидрохлортиазид 12,5 мг

Комбинированные препараты для лечения гипертонии

Таб. № 30, № 50, № 100

Борщаговский ХФЗ, Украина

Лизиноприл 20 мг +гидрохлортиазид 12,5 мг

Таб. № 30, № 50, № 100

Борщаговский ХФЗ, Украина

Периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг

Периндоприл 4 мг + индапамид 1,25 мг

Фозиноприл натрий 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг

Таб. № 10, № 14, № 20, № 28

BMS Italy, Италия

Комбинированные препараты для лечения гипертонии

Фозиноприл натрий 20 мг +гидрохлортиазид 12,5 мг

Таб. № 10, № 14, № 20, № 28

BMS Italy, Италия

Эналаприла малеат 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг

Таб. № 14, № 28, № 56

Эналаприла малеат 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг

Таб. № 20, № 30, № 40, № 60

Эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг

Львівтехнофарм, Украина; Genom Biotech, Индия

Эналаприла малеат 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг

Комбинированные препараты для лечения гипертонии

Таб. № 20, № 30, № 40, № 60

Эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг

Эналаприла малеат 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг

Эналаприла малеат 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг

Таб. № 20, № 30, № 60, № 100

Эналаприла малеат 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг

Эналаприла малеат 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг

Genom Biotech, Индия

Менее широкий на фармацевтическом рынке Украины ассортимент комбинаций ингибиторов АПФ с блокаторами кальциевых каналов представлен в табл. 5. Верапамил (входит в состав препарата тарка) вызывает ритмзамедляющий эффект, в основном сокращает работу сердца. Амлодипин фактически не воздействует на частоту сердечных сокращений, главным образом сокращает сопротивление сосудов, потенцируя гипотензивное воздействие ингибитора АПФ [5]. В этих сочетаниях привлекательна метаболическая нейтральность обоих компонентов, что позволяет использовать их у больных сахарным диабетом. Разглядываемые лекарственные комбинации благоприятно воздействуют на гипертрофированный миокард, повышают уровень качества жизни.

Таблица 5. Двухкомпонентные гипотензивные препараты, которые содержат ингибитор АПФ и блокатор кальциевых каналов

Трандолаприл 2 мг + верапамила гидрохлорид 180 мг

Ретард капс. № 28

Abbott GmbH, Германия

Лизиноприл 5 мг + амлодипина бесилат (экв. 5 мг амлодипина)

Micro Labs, Индия

Нельзя не обратить внимание на такие комбинированные препараты, как блокаторы рецепторов к ангиотензину-II в сочетании с диуретиками (табл. 6). Антагонисты рецепторов к ангиотензину II нивелируют влияние ангиотензина на сердечно-сосудистую систему при помощи избирательной блокады рецепторов типа АТ1. Наряду с этим кандесартан делается активным только по окончании ряда метаболических превращений в печени, остальные перечисленные в таблице препараты сами по себе владеют фармакологической активностью, а лозартан имеет еще и пара активных метаболитов с сильным и продолжительным действием. У эпросартана (теветен) имеется дополнительный механизм действия, которого нет у остальных представителей данной группы: он воздействует на симпатическую нервную систему, тормозя высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервных волокон, и тем самым сокращает стимуляцию адренорецепторов в гладких мышцах сосудов [5]. Лечение гизааром, если судить по итогам клинических изучений [15], снабжает действенный контроль Преисподняя у 76 % больных. Родные значения эффективности комбинации другого антагониста ангиотензиновых рецепторов ирбесартана с гидрохлортиазидом (77 % для систолического и 83 % для диастолического Преисподняя) взяты в изучении INCLUSIVE [16]. У больных артериальной гипертензией часто видится гиперурикемия. Тиазидовый диуретик гидрохлортиазид, входящий в состав комбинированных препаратов, сам может вызывать вторичную гиперурикемию и подагру. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов, особенно лозартан, входящий в состав гизаара, увеличивает экскрецию мочевой кислоты и снижает уровень гиперурикемии [5].

Таблица 6. Гипотензивные препараты, которые содержат блокатор рецепторов к ангиотензину II и диуретик

Формированию артериальной гипертензии содействуют гиперхолестеринемия и атеросклероз. К сожалению, на фармацевтическом рынке Украины пока отсутствуют комбинированные гипотензивные препараты, в состав которых входят гипохолестеринемические средства.

Очень громадное значение имеет контроль количества потребляемой больным поваренной соли и сочетание ограничения натрия с лекарственным лечением артериальной гипертензии. Так, согласно данным наибольшего многоцентрового изучения INTERSALT [13], при уменьшении дневного потребления хлорида натрия до 100 ммоль (6 г) систолическое давление в популяции понижается в среднем на 2,2 мм рт.ст. что сокращает риск коронарной смерти на 6 %. А вдруг на этом фоне возрастает потребление солей калия и магния, особенно за счет овощей и фруктов либо заменителей поваренной соли, используемых для досаливания готовых блюд, то систолическое давление понижается уже на 5 мм рт. ст. риск смерти от ИБС значительно уменьшается на 14 %, а в пожилом возрасте на 23 %. Но сочетание с солями калия недопустимо при лечении ингибиторами АПФ либо блокаторами ангиотензиновых рецепторов. Получено много доказательств усиления гипотензивного результата, возможности понижения доз и уменьшения побочных эффектов салуретиков, лабеталола, вискена, нифедипина на фоне малосолевой диеты и дополнительного приема солей калия [2, 12, 14]. Нами обоснованы и расширены эти сведенья, изучены механизмы сотрудничества солей калия, магния и кальция с гипотензивными средствами различных групп [10]. Помимо этого, эффективность гипотензивной терапии, а также комбинированными препаратами, существенно возрастает при ограничении либо отказе больного от курения.

В заключение нужно подчернуть, что современный ассортимент гипотензивных препаратов, особенно комбинированного состава, разрешает совершенствовать лечение артериальной гипертензии и ассоциированных с ней болезней. С позиций доказательной медицины об этом убедительно свидетельствуют результаты клинических изучений.

Провизор 1998–2017

Статьи по теме