Лечение механической желтухи



1. Холедохолитиаз: этиология, патогенез, клиника, лечение.

2. Осложнение холедохолитиаза.

3. Острый панкреатит: патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.

4. Хронический панкреатит: патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.

5. Острый холангит: патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.

6. Билиарный цирроз печени: патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.

7. Стеноз фатерова соска: клиническая картина, диагностика, лечение.

Холедохолитиаз появляется при прохождении желчного камня из пузыря в неспециализированный проток либо при задержке камня, не увиденного при холангиографии либо изучении неспециализированного протока. Камни в общем желчном протоке смогут быть одиночными и множественными. Их выявляют при холецистэктомии в 10-20% случаев. По окончании удаления желчного пузыря вероятно образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока. Камни в холедохе находят примерно у 10-25% случаев холецистолитиаза. В некоторых хирургических отчетах о заболевании холедохолитиазом упоминается, что оно достигает 40%. Такие данные, по всей видимости, обусловлены относительно более нередким поступлением осложненных случаев в хирургические отделения. Большая часть конкрементов попадает в холедох из желчного пузыря. Камни в холедохе, обыкновенно возрастают благодаря наслоениям солей, прежде всего билирубината кальция. Время от времени камни обнаруживаются лишь в холедохе протоке, не смотря на то, что они первично образуются в желчном пузыре. Об это свидетельствует темперамент камней и дилатированный пузырный проток, который возможно толщиною с палец. При холедохолитиазе холедох обыкновенно не редкость расширенным, не смотря на то, что присутствие камней не исключается и в желчном протоке обычной ширины. Иногда отмечается автохтонное образование конкрементов в холедохе, в большинстве случаев, при инфекции и препятствии оттока желчи в двенадцатиперстную кишку благодаря присутствия камня в концевом отрезке холедоха, вентильного камня над сосочком Фатера либо при стенозе сосочка. Автохтонные конкременты смогут быть единичными либо множественными. Они бесструктурны, имеют коричневатый оттенок, складываются из билирубината кальция и как правило находятся в концевом отрезке желчеприемного протока. Еще чаще видится скопление замазкообразных масс и небольших зерен, складывающихся из билирубината кальция. Они смогут заполнять не только желчеприемный проток, но часто и печеночные протоки. При таких условиях неспециализированный желчный проток и внутрипеченочные желчные протоки бывают дилатированными. Холедох может быть около ширины более 3 см, а его стены бывают утолщенными вследствиехроническоговоспалительного процесса. При тяжелом воспалении желчеприемного протока он может содержать желчный шлам, складывающийся из органических элементов - слущенного эпителия, фибрина и бактерий, каковые слипаясь, могут служить ядром для образования нового камня. Отложение шлама отмечается в особенности при застое загущенной желчи, в которой легко осаждаются литогенные вещества. Желчный шлам и аморфная замазкообразная масса смогут маскировать камни, попавшие в желчеприемный проток из желчного пузыря. Трансформации в слизистой оболочке оболочке желчеприемного протока при литиазе смогут быть малыми. В некоторых же случаях, значительно чаще при эндоскопии, на операционном столе обнаруживаются тяжелые воспалительные трансформации в виде налетов фибрина, изъязвлений, оставшихся по окончании желчных камней, и стенозов желчного протока. При застое желчи не редкость зеленоватого оттенка, очень сильно сгущенной и довольно часто содержит примесь гнойных хлопьев.

Клинические проявления болезни зависят от размещения камня в холедохе. Камень в супрадуоденальном отрезке холедоха не редкость немым, поскольку при таком размещении не бывает показателей закупорки и застоя, а камень может оставаться в желчи во взвешенном состоянии, в особенности в случае если холедох расширен. Так, к примеру, рентгеновская картина дилатированного холедоха, наполненного бессчётными камнями, может показаться парадоксальной, поскольку клинические проявления смогут быть малыми. И, напротив, ущемление камней в концевом отрезке холедоха, как правило, имеет сильно выраженную клиническую картину, поскольку они бывают обстоятельством неполной закупорки желчного протока и стаза со всеми последствиями. Согласно данным, размещённым в литературе, примерно одна треть случаев холедохолитиаза остается без клинических проявлений.

1. На коликообразные боли, в правом подреберье, с иррадиацией болей вправо и в спину.

2. На повышенную температуру, головную боль, ознобы.

5. При латентном холедохолитиазе больной не предъявляет жалоб либо лишь жалуется на тупую боль под правой реберной дугой.

6. При диспепсической форме холедохолитиазе больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой либо в надчревной области и на диспепсию - тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жиров.

7. При холангитической форме характерным есть увеличение температуры тела, довольно часто септического характера, что сопровождается желтухой.

1. Желтушность кожных покровов. При вентильных камнях желтуха возможно временной - при уменьшении воспаления, отечности холедоха камень выходит и желчеотделение восстанавливается.

2. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, при холангитической форме - повышение печени, умеренная болезненность.

3. Клиническое течение осложненного холедохолитиаза тяжелое, поскольку, не считая поражения печени, при вторичном стенозе сосочка Фатера в один момент начинается поражение поджелудочной железы.

1. Анамнез: наличие желчно-каменной болезни, приступы холецистита и т.п.

2. Жалобы (см.выше)

3. Данные осмотра

4. Данные лабораторного изучения:

- биохимический анализ крови: повышение содержания билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз

5. Данные инструментального изучения:

Лечение механической желтухи

- УЗИ: камни холедоха

- Чрескожная, чреспеченочная холангиография либо радиоизотопное изучение, КТ - визуализация камней холедоха.

- холедохотомия (вскрытие неспециализированного желчного протока)

- ревизия неспециализированного желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа неспециализированного желчного протока. Для профилактики либо лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Очень действенно удаление конкрементов эндоскопическим способом.

Показания к вскрытию и ревизии неспециализированного желчного протока.

- пальпация камня в просвете неспециализированного желчного протока

- повышение диаметра неспециализированного желчного протока

- эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе

- небольшие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке

- холангиографические показания: недостатки наполнения во в- и внепеченочных желчных протоках; препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Временное наружного дренирование нужно для понижения давления в желчевыводящей системе и предупреждения просачивания желчи в туловище и развития перитонита:

- Т-образный дренаж Кера

- Г - образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону двенадцатиперстной кишки) находится в месте изгиба трубки. Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают кетгутов к стенке неспециализированного желчного протока.

- Трубчатый дренаж Холстеда-Пиковского выполняют в культю пузырного протока.

1. Механическая желтуха.

2. Острый и хронический панкреатит.

3. Билиарный цирроз печени.

4. Стеноз громадного дуоденального сосочка.

5. Острый холангит.

Этиология острого панкреатита в этом случае - холедохолитиаз, но вероятны и другие сопутствующие факторы, каковые также будут приводить и к холедохолитиазу и к острому панкреатиту - приём спиртного, потребление жирной пищи и т.д.

Классификация острого панкреатита.

- отечная форма панкреатита (острый отек поджелудочной железы)

- период гемодинамических нарушений (1-3 сут)

- функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5-7 сут)

- постнекротических осложнений (3-4 нед)

Фазы морфологических трансформаций: отек, некроз и гнойные осложнения.

- токсические: панкреатический шок, делириозный синдром, печеночно-почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность;

- постнекротические: абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит, аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи.

Острый панкреатит появляется благодаря нарушения оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, развития протоковой гипертензии, повреждения ацинозных клеток, что ведет к ферментативному некрозу и аутолизу панкреатоцитов с последующим присоединением инфекции.

В базе патогенеза острого панкреатита лежит аутолиз поджелудочной железы собственными ферментами. Активация ферментов в поджелудочной железы происходит благодаря возрастания внутрипротокового давления, что со своей стороны есть следствием холедохолитиаза, спазм сфинктера Одди и т.д. Активированные ферменты разрушают стены ацинуса и попадают в интерстиций железы. Так, начинается воспаление, сопровождающееся сперва отеком, а после этого некрозом. Считается, что жировой некроз железы вызывает фосфолипаза А, которая, попадая в кровь, может приводить к подобным некрозам на брюшине, плевре и т.д. Трипсин может приводить к разрушению стенок сосудов (разрушает эластические волокна). Протеолитическая активность может увеличиваться благодаря тромбозов сосудов, что в конечном счете ведет к массивному некрозу.

1. На постоянные, неожиданно появившиеся, сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области; интенсивность болей пара понижается в случае если больной садится, согнувшись вперед.

2. Тошнота и рвота. Рвота многократная, не приносящая облегчения. Сперва желудочным, после этого кишечным содержимым.

3. Показатели интоксикации: увеличение температуры, угнетение сознания, головная боль, слабость, озноб, и т.д.

- кожа и слизистые оболочки довольно часто бледные, время от времени цианотичные либо желтушные

- цианоз лица и туловище (симптом Мондора)

- цианоз лица и конечностей (симптом Лагерфельда)

- имбибиция кровью на коже боковых отделов живота (симптом Грея -Тернера)

- имбибиция кровью около пупка - симптом Каллена

- петехии около пупка (симптом Грюнвальда)

- петехии на ягодицах (симптом Дэвиса)

Последние 4 симптома свойственны для панкреонекроза.

2. При пальпации живота:

- болезненность и напряженность в эпигастральной области, умеренное вздутие

- положительный симптом Щеткина - Блюмберга

Лечение механической желтухи

- положительный симптом Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты)

- положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу)

Панкреонекроз: тяжелое состояние, многократная рвота, увеличение температуры тела, цианоз кожных покровов, тахикардия, гипотензия, олигурия, симптомы перитонита. Тяжелое воспаление и некроз поджелудочной железы смогут привести к кровотечению в забрюшинное пространство, талантливое ведет к гиповолемии и скоплению крови в мягких тканях:

- имбибиция кровью мягких тканей забрюшинного пространства распространяется на боковые отделы живота, приводят к происхождению экхимозов - симптом Грея Тернера;

- распространение крови по жировой клетчатке серповидной связки печени, ведет к происхождению экхимозов в околопупочной области - симптом Каллена.

Парапанкреатическая флегмона и абсцесс поджелудочной железы: ухудшение состояние, увеличение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхней этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

- прием громадного количества жирной и мясной пищи в сочетании с алкоголем за 1-4 часа до появления первых признаков (боли в эпигастрии).

2. Жалобы (см.выше)

3. Объективный осмотр (см.выше)

4. Лабораторные способы изучения:

- альфа-амилаза сыворотки крови - активность увеличена в 95% случаев. При панкреонекрозе - прогрессирующей деструкции поджелудочной железы активность амилазы может падать; при остром паротите кроме этого возможно высокая активность амилазы в крови;

- клиренс амилазы/клиренс креатинина. Определение содержания амилазы более информативно при сравнении клиренса амилазы и эндогенного креатинина. Коэффициент клиренс амилазы/клиренс креатинина выше 5 говорит о наличии панкреатита.

5. Рентгенологические и особые способы изучения

- обзорная рентгенография органов брюшной полости:

- кальцификаты в области малого сальника и поджелудочной железы, чаще обнаруживаемые у больных хроническим панкреатитом, злоупотребляющих алкоголем;

- скопление газа в области малого сальника - показатель образования абсцесса либо около поджелудочной железы;

- размытые тени подвздошно-поясничных мышц (m. Psoas) при забрюшинном некрозе поджелудочной железы.

- Смещение органов брюшной полости благодаря экссудации и отека малого сальника и органов, располагающихся в близи от поджелудочной железы.

- Спазмированные участки поперечной ободочной кишки, конкретно прилегающие к воспаленной поджелудочной железе; выявляют газ в просвете кишки.

6. Рентгеноконстрастное изучение с бариевой взвесью применяют для диагностики патологи верхних отделов ЖКТ.

- вероятно повышение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки благодаря отека поджелудочной железы.

- при релаксационной дуоденографии возможно распознать симптом подушки - сглаживание либо облитерация складок слизистой оболочке оболочки медиальной стены двенадцатиперстной кишки благодаря отека поджелудочной железы и ответной воспалительной реакции стены двенадцатиперстной кишки.

7. УЗИ. При проведении УЗИ в первую очередь обратить внимание на анатомию поджелудочной железы и ее сосудистые ориентиры.

- отек поджелудочной железы, ее утолщение в переднезаднем направлении, практическое отсутствие тканей между селезёночной веной и поджелудочной железой - показатели острого панкреатита;

- при УЗИ кроме этого возможно распознать и другую патологию поджелудочной железы (к примеру, изменение диаметра протока);

- при хроническом панкреатите довольно часто выявляют кальцификацию либо псевдокисты, которые содержат жидкость;

- при хроническом панкреатите в брюшной полости вероятно скопление асцитической жидкости, хорошо выявляемой при УЗИ.

- Как правило при болезнях поджелудочной железы ее эхогенность понижается благодаря отека либо воспаления. Опухоли также практически в любое время гипоэхогенны.

- Увеличение эхогенности - следствие скопления газа либо кальцификации железы.

- УЗИ брюшной полости имеет ограничения - при громадном скоплении газа в кишечнике (к примеру, при кишечной непроходимости) визуализировать внутренние органы тяжело либо нереально.

8. КТ имеет громадную ценность чем УЗИ, наличие газа в кишечнике не воздействует на итог.

- критерии оценки распознанных трансформаций в поджелудочной железе такие же, как и при УЗИ.

- Введение в желудок разведенной бариевой взвеси оказывает помощь четче визуализировать поджелудочную железу.

9. Селективная целиакография. При отечном панкреатите выявляют усиление сосудистого рисунка, при панкреонекрозе - сужение просвета чревного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла.

10. Радиоизотопное изучение при панкреонекрозе: отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, понижение выделительной функции печени.

11. Лапароскопия. Выявляют очаги жирового некроза, кровоизлияния и отек желудочно-ободочной связки, темперамент экссудата (серозный либо геморрагический), оценивают состояние желчного пузыря.

Лечение отечной формы панкреатита выполняют в хирургическом отделении лишь консервативными способами.

1. Лечебное голодание в течение 2 дней, введение растворов глюкозы, Рингера-Локка в объеме 1.5 - 2 л, литической смеси(промедол,атропин, димедрол, новокаин), ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс), 5-ФУ и умеренный форсированный диурез;

2. Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов продемонстрированы следующие препараты: папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллин, но-шпа и эуфиллин в терапевтических дозировках.

3. Антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) уменьшают сосудистую проницаемость, владеют обезболивающих и седативным эффектами.

4. Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов с целью купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней секреции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучшения оттока желчи и панкреатического сока. Эти манипуляции возможно заменить внутривенным введением 0.5% раствора новокаина.

5. Перечисленные выше консервативные мероприятия улучшают состояние больных с отечной формой панкреатита. В большинстве случаев, на 3-5 дни больных выписывают в удовлетворительном состоянии.

Лечение жирового и геморрагического панкреонекроза выполняют в реанимационном отделении.

1. Для стремительного восстановления ОЦУ и нормализации водно-электролитного обмена внутривенно вводят растворы глюкозы, Рингера-Локка, бикарбоната натрия, реополиглюкин, гемодез, литическую смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики, сердечные средства, а после этого плазму, альбумин, протеин с одновременной стимуляцией диуреза. Реополиглюкин понижает вязкость крови и мешает агрегации форменных элементов крови, что ведет к улучшению микроциркуляции и уменьшению отека поджелудочной железы. Гемодез связывает токсины и быстро выводит их с мочой.

2. Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее воздействие и - основное! - тормозят синтез протеолитических ферментов.

3. Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность трипсина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят внутривенно каждые 3-4 часа ударными дозами (80-160-320 тыс. ЕД - дневная доза контрикала).

4. Для форсирования диуреза используют 15% маннитол (1-2 г на кг массы тела) либо 40 мг лазикса.

5. Антибиотики широкого спектра действия (кефзол, цефамезин и др.) и тиенам (группа карбапенемов) дают предупреждение развитие гнойных осложнений.

6. Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы продемонстрированы мороз на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия.

7. Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (15 мин., 2-10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, усиливает реологические свойства крови и микроциркуляцию.

8. Способы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада.

9. Близкофокусная лучевая терапия владеет противовоспалительным действием. Выполняют 3-5 сеансов.

10. В случае прогрессирования показателей перитонита продемонстрировано хирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости (возможно выполнить как при помощи лапароскопии, так и методом чревосечения).



Хирургическое лечение панкреонекроза.

Показания к раннему проведению операции (1-5 дни): симптомы разлитого перитонита, невозможность исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, неэффективность консервативной терапии.

Цель операции: устранение обстоятельства, привёдшей к перитониту, удаление экссудата из брюшной полости, поменянного желчного пузыря, конкрементов из неспециализированного желчного протока, устранение препятствий для оттока панкреатического секрета и желчи, декомпрессия желчных дорог, отграничение воспалительно-некротического процесса в сальниковой сумке, дренирование и проточный диализ сальниковой сумки и брюшной полости, резекция некротизированной части поджелудочной железы.

- При остром холецистите, осложненном острым панкреатитом, делают операции на желчных дорогах (холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия) в сочетании с парапанкреатической новокаиновой блокадой, некрэктомией, дренированием сальниковой сумки и брюшной полости;

- Абдоминизацию поджелудочной железы делают при очаговом жировом и геморрагическом панкреонекрозе с целью предупреждения распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку и отграничения некротического процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке;

- Во многих случаях резекция некротизированной части поджелудочной железы снижает летальность, интоксикацию ферментами поджелудочной железы, усиливает гемодинамику и даёт предупреждение развитие постнекротических осложнений. Ее лучше делать на 5-7 дни заболевания, в то время, когда четко определяются границы некроза, делается очевидной неэффективность консервативной терапии. Резекцию части органа используют редко из-за ее травматичности и малой эффективности. Удаляют только ткани с показателями явного некроза.

- В фазе гнойных осложнений (2-3 нед заболевания) продемонстрированы вскрытие абсцесса поджелудочной железы, удаление гнойного экссудата из сальниковой сумки и брюшной полости, вскрытие забрюшинной флегмоны, секвестрэктомия и дренирование.

У больных с тяжелым острым панкреатитом часто начинается респираторный дистрес-синдром, в плевральной полости накапливается выпот. Чаще выпот, много содержащий альфа-амилазу, выявляют в левой плевральной полости. Вследствие этого у больных с серьёзной формой острого панкреатита нужно определять парциальное давление кислорода в крови и делать рентгенографию органов грудной клетки для ранней диагностики плеврита и пневмонии.

Этиология - холедохолитиаз, который сам по себе может привести к хроническому панкреатиту или ведет к формированию стеноза фатерова соска, стриктуры терминального отдела холедоха, каковые кроме этого ведут к формированию хронического панкреатита - хронического билиарного панкреатита (Багненко С.Ф.).

1. Боль - есть ведущим клиническим симптомом хронического панкреатита. Боль в верхней половине живота, опоясывающего характера. Боли смогут носить приступообразный темперамент (хронический рецидивирующий панкреатит) либо постоянный и сопровождаются:

2. Тошнотой, рвотой, понижением аппетита, метеоризмом, неустойчивым стулом либо поносом, недомоганием и слабостью. По окончании рвоты боли в животе не уменьшаются. Боли довольно часто иррадиируют в левую половину грудной клетки, область сердца, левое плечо. Они усиливаются либо провоцируются нарушениями диеты, по окончании потребления жирной пищи, переедания и особенно по окончании употребления алкоголя.

3. Частота приступов с течением времени возрастает в связи с прогрессированием деструкции ацинарной ткани.

1. Часто имеется иктеричность склер и кожных покровов благодаря отека головки поджелудочной железы, сдавления холедоха индуративным процессом, рубцового сужения сфинктера Одди, наличия конкрементов в желчных протоках или в ампуле фатерова сосочка.

2. Понижение массы тела;

3. Бледность кожных покровов, которая сочетается с сухостью кожи;

Лечение механической желтухи

4. В области груди и живота возможно найти красные пятнышки (симптом красных капель) разного размера, не исчезающие при надавливании.

1. Незначительное вздутие в эпигастральной области.

2. Атрофия подкожной жировой ткани в проекции поджелудочной железы (симптом Гротта).

3. Пальпация верхней половины живота, в области пупка и левого подреберья болезненна.

4. Время от времени удается пальпировать плотное болезненное образование в эпигастральной области, четко передающее пульсацию брюшной аорты.

5. При пальпации хвостовой части поджелудочной железы отмечается болезненность в реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона).

6. При псевдоопухолевой форме хронического панкреатита в зоне поджелудочной железы возможно прощупать плотное, болезненное образование.

7. Время от времени имеются повышение печени, спленомегалия (при тромбозе селезеночной вены).

Лечение механической желтухи

1. Жалобы (см. выше).

2. Объективное изучение (см. выше)

3. Инструментальные изучения.

- обзорная рентгенография разрешает найти камни в желчных дорогах, обызвествление стенок кисты, конкременты в поджелудочной железе;

- посредством КТ возможно выяснить размер и контуры поджелудочной железы, распознать опухоль либо кисту.

- Рентгенография желудка разрешает распознать его смещение, сужение просвета и развертывание контура петли двенадцатиперстной кишки при кистах поджелудочной железы.

- Рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии (атропин 0.1% - 1.0 мл, глюконат кальция 10% - 10.0 внутривенно) оказывает помощь найти парапапиллярный дивертикул, опухоль фатерова сосочка, дуоденобилиарный рефлюкс, контуры головки поджелудочной железы, развернутость петли двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента на данный момент кишки (симптом Фростберга).

- На обзорной рентгенограмме брюшной полости возможно распознать кальцификаты в поджелудочной железе приблизительно у 30% больны хроническим панкреатитом. Применение компьютерной томографии, проведение УЗИ разрешают распознать псевдокисты, кальцификаты, расширение протоков поджелудочной железы. Радиологические способы изучения крайне важны при дифференциальной диагностике хронического панкреатита и объемных трансформаций поджелудочной железы.

- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. При данной процедуре в двенадцатиперстную кишку вводят эндоскоп к фатерову соску и через канал эндоскопа вводят катетер в проток поджелудочной железы, через который нагнетают контрастное вещество, а после этого делают серию рентгеновских снимков для оценки протоковой системы железы. Наряду с этим изучении хорошо выявляются трансформации, обычные для хронического панкреатита, что разрешает проводить дифференциальный диагноз между раком железы и хроническим панкреатитом.

Оценка содержания ферментов крови.

Для подтверждения либо исключения диагноза острого панкреатита в большинстве случаев определяют уровень содержания в крови амилазы и липазы. Эти ферменты при остром воспалении железы много высвобождаются в кровь.

Уровень амилазы резко снижается на фоне уменьшения остроты процесса, и через пара дней по окончании начала заболевания (появление болей) содержание амилазы или достигает нормы, или только пара увеличивается. Увеличенный уровень липазы в крови сохраняется существенно продолжительнее. Амилаза крови может возрастать при других болезнях. Для обнаружения обстоятельства увеличения уровня амилазы полезно выяснить ее фракции, но изучение очень редко проводится в клинической практике.

Лечение механической желтухи

Макроамилаземия в своей базе имеет непанкреатическую обстоятельство повышения содержания в крови амилазы. При данной патологии амилаза образует большие комплексы с белками плазмы, каковые не фильтруются почками. В комплекс входят иммуноглобулины, гликопротеины. Почечный клиренс амилазы либо снижен, либо обычен, а содержание липазы в крови - в норме. Не обращая внимания на то, что наличие в крови липазы более специфично для заболевания поджелудочной железы, у больного с хроническим панкреатитом, сопровождающиеся болями в животе, содержание этих двух ферментов возможно в пределах нормы. Этому существует два вероятных объяснения: или поджелудочная железа фактически атрофировалась и не содержит достаточного количеств экзокринной ткани для увеличения уровня ферментов, или фиброзные трансформации железы предотвращают проникновение ферментов в кровь.

Лечение больных хроническим панкреатитом возможно консервативным либо хирургическим в зависимости от тяжести заболевания, клинической формы, локализации процесса и других факторов. В начале заболевания при не резко выраженных клинических проявлениях продемонстрировано консервативное лечение. В на большом растоянии зашедших случаях, ведущих к обызвествлению паренхимы желез либо формированию резкого стенозирования сфинктера Одди, неспециализированного желчного и панкреатического протоков, сопровождающихся мучительными, ожесточёнными болями, не поддающимися консервативному лечению, при псевдотуморозной форме хронического панкреатита, и при развитии механической желтухи, обусловленной обтурацией неспециализированного желчного протока резко выраженным склеротическим процессом в головке поджелудочной железы (склерозирующая форма панкреатита), либо при развитии вышеупомянутых осложнений (киста, абсцесс) рекомендуется хирургическое лечение.

В период обострения хронического рецидивирующего панкреатита лечение поступающего в хирургическое отделение больного выполняют так же, как при остром панкреатите, - оно возможно консервативным либо хирургическим, в зависимости от изюминок процесса.

Целью консервативного лечения есть:

1. Остановка по возможности прогрессирования хронического воспалительного процесса,

2. Уменьшение и снятие болей в животе, характерных этому заболеванию.

3. Устранение вероятных нарушений снаружи- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

Диета: запрещены алкогольные напитки, высококалорийная еда, жирное мясо, жирная рыба, селедка, сметана, сало, колбасы, копчености. Рекомендуется: каши, овощи, фрукты, кефир, простокваша, чернослив, морковный сок. При развитии вторичного сахарного диабета рекомендуется выполнять диету, простую наряду с этим заболевании.

При явлениях внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы больным хроническим панкреатитом нужно назначать ферментные препараты поджелудочной железы: панкреатин, фестал, мезим-форте и т.д. Использование их ведет к прекращению стеатореи, исчезновению болей, увеличению аппетита и прибавке в весе.

1. При резко выраженной пищевой недостаточности рекомендуется переливание плазмы, а при анемии - прием препаратов железа. Больным, страдающим хроническим холецистопанкреатитом, с явлениями стаза в панкреатических протоках нужно систематически проводить дуоденальное зондирование. Дуоденальный тюбаж - достаточно действенное средство. В этих обстоятельствах кроме этого продемонстрирован прием желчегонных средств (холелизин, дехолин, холамин, карлсбадская соль, ровахол и др.).

2. Для подавления панкреатической секреции нужно систематически вводит вовнутрь щелочи (нужно Боржом). С данной же целью рекомендуется назначать атропин, препараты белладоны, платифиллин.

3. Потому, что явления панкреатита часто сопровождаются дискинезиями желчных дорог, спазмом сфинктера Одди, дуоденоспазмом, больные получают некоторое облегчение от приема эуфиллина, папаверина, димедрола, анальгина.

4. В случае если хронический панкреатит сопровождается воспалительными явлениями со стороны желчных и панкреатических протоков, то больным нужно проводить лечение антибиотиками (левомицетин, биомицин и др.).

5. При нарушении углеводного обмена и развитии сахарного диабета должна быть назначена соответствующая диета, и, в случае если необходимо, инсулинотерапия.

6. Для уменьшения болей рекомендуется паранефральная либо паравертебральная блокада, внутривенное введение 0.25% раствора новокаина, подкожные инъекции промедола, пантопона или других наркотических средств.

7. При хроническом рецидивирующем панкреатите в стадии обострения процесса продемонстрирована антиферментная терапия (трасилол, инипрол, зимофрен), из-за которой существенно улучшается общее состояние больного, стихают боли, исчезают диспепсические явления и нормализуются показатели.

В случае если консервативное лечение выясняется неэффективным, в настоящее время прибегают к хирургическому лечению.

Различают 4 вида хирургического вмешательства у больных хроническим панкреатитом:

1. Непрямые способы:

- своевременное вмешательство на желудке (резекция 2/3 его) с целью уменьшения панкреатической секреции;

- вмешательства на желчных дорогах (холецистэктомия, создание отводных желчных дорог и др.);

- вмешательства на нервной системе (ваготомия, спланхэктомия).

2. Прямые способы:

- ликвидирующие обстоятельство задержки панкреатической секреции;

- сфинктеротомии (рассечение сфинктера Одди, рассечение собственного сфинктера вирсунгова протока);

- рассечение камней в поджелудочной железе;

3. Способы разгрузки панкреатических протоков: вирсунгодуоденостомия, вирсунгогастростомия, вирсунгоеюностомия и другие варианты.

4. Панкреатэктомии: левостороняя панкреатэктомия, правосторонняя дуоденопанкреатэктомия, тотальная панкреатэктомия.

Прямые вмешательства на поджелудочной железе выполняют при сужениях и камнях вирсунгова протока, подозрении на рак, необратимых фиброзных трансформациях паренхимы железы, кальцинозе и псевдокисте. Основные вмешательства на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите - резекции и операции внутреннего дренирования.

Больным с желчнокаменной заболеванием делают вмешательства, направленные на восстановление оттока желчи и панкреатического сока (холецистэктомия, холедохотомия, папиллосфинктеропластика и вирсунгопластика).

Левостороннюю резекцию поджелудочной железы создают при выраженном фиброзно-склеротическом ходе, кальцинозе, кистах и свищах тела и хвоста железы. В зависимости от результатов вирсунгографии на операционном столе определяют показания к ушиванию культи железы либо формированию панкреатоеюнального соустья по Дювалю либо Пуэстоу.

- по Дювалю на культю железы накладывают анастомоз с изолированной петлей узкой кишки по Ру конец в конец либо конец в бок, в случае если просвет кишки уже культи поджелудочной железы. Проксимальный конец тощей кишки анастомозируются с дистальной частью конец в бок.

- По Пуэстоу. В продольном направлении рассекают вирсунгов проток культи железы и формируют анастомоз с изолированной петлей тощей кишки по Ру. Продольную панкреатостомию по Пуэстоу делают при множественных стриктурах и камнях вирсунгова протока, рубцовом ходе и блокаде панкреатического протока в области головки желез. Цель операции - декомпрессия протокового бассейна методом улучшения оттока панкреатического сока в кишечник.

При изолированном стенозе устья вирсунгова протока создают продольную панкреатоеюностомию в сочетании с вирсунгопластикой.

При диффузном поражении поджелудочной железы продемонстрирована ее субтотальная резекция. При портальной гипертензии, вызванной сдавлением селезеночной вены поджелудочной железой, делают резекцию железы со спленэктомией для предупреждения вероятных пищеводно-желудочных кровотечений.

Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке при хроническом панкреатите направлены на иссечение язвы, дивертикула, подавление кислотообразующей функции желудка, ликвидацию дуоденостаза, улучшение пассажа желчи и панкреатического сока. При язвах желудка, пенетрирующих в поджелудочную железу, продемонстрирована резекция желудка по Бильрот-1. При язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и осложненной вторичным панкреатитом, действенна селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями желудка либо резекция желудка по Бильрот - 2.

При парапапиллярных дивертикулах продемонстрирована дивертикулэктомия. При неудалимых дивертикулах создают отключение двенадцатиперстной кишки.

Билиарный цирроз печени.

Билиарный цирроз патогенетически связан с расстройством оттока желчи и с обструктивной желтухой. Развитие трансформаций в печени происходит неспешно и цирроз есть конечной стадией. Исходя из этого для всей данной группы предлагают наименование хроническая обтурационная желтуха либо хронический холестаз.

Билиарный цирроз классифицируют по месту обструкции либо стаза и по другим показателями на пара типов:

1. Первичный билиарный имеет следующие синонимы: холангиолитический цирроз, печеночный билиарный цирроз, хроническая внутрипеченочная, обтурационная желтуха. Делится он на два подтипа:

· Тип Гано либо гипертрофический цирроз Гано

· Ксантоматозный тип либо ксантоматозный билиарный цирроз

Первичный билиарный цирроз в конечном итоге делается анатомическим циррозом лишь в позднем периоде. Он есть конечной стадией холангиолитического гепатита. В базе его лежит застой желчи в выводных желчных дорогах печени малоизвестной этиологии. Внепеченочные желчные пути вольно проходимы. При ксантоматозном типе кидается в глаза наличие кожных ксантом и высокая холестеринемия. Это нарушение метаболизма жиров первоначально принимали за первичную обстоятельство закупорки желчных протоков, но современные представление о причинной зависимости есть прямо противоположным. Выраженные ксантоматоз наступает только в том случае, если липемия увеличивается свыше 1300 мг%.

2. Вторичный билиарный цирроз (субгепатальный цирроз либо цирроз Шарко) делится на:

· Холестатический тип - начинается как следствие долгой закупорки желчных протоков без сопутствующей инфекции. Данный вариант видится редко, потому, что полная закупорка для того чтобы типа у взрослых ведет к смерти в большинстве случаев раньше, чем разовьется цирроз. Но он видится при врожденной атрезии желчных дорог, поскольку новорожденные к удивлению, переносят закупорку желчи в течение долгого времени.

· Холангиолитический тип - есть обычным видов билиарного цирроза у взрослых. Наиболее нередкой обстоятельством не редкость холедохолитиаз и послеоперационная стриктура желчного протока, реже опухоли. Препятствие не сплошное, довольно часто перемежающееся, и собственным патогенетическим причиной есть сопутствующий холангит. Исходя из этого для этого типа свойственны воспалительные проявления, особенно перемежающаяся лихорадка (лихорадка типа Шарко). Печень и селезенка бывают увеличены. Довольно часто образуются абсцессы в печени, которыми в большинстве случаев заболевание заканчивается.

1. Чаще поражаются дамы среднего возраста.

2. Неизменно выражена желтуха, интенсивность которой может колебаться.

3. Общее состояние и состояние питания относительно хорошие, что контрастирует с интенсивностью желтухи.

4. Зуд есть характерным показателем, который исчезает лишь при печеночной недостаточности.

5. Печень неизменно увеличена.

6. Асцит есть редким и поздним показателем.

7. Кал не редкость ахоличным со большим содержанием жира (стеаторея).

8. Следствием стеатореи есть недостаточное всасывание жирорастворимых витаминов А, Д, К и Е и вытекающие из этого показатели их недостаточности: гемералопия, остеомаляция, тетания, кровоточивость.

9. При лабораторном изучении результаты функциональных проб печени в течение долгого времени остаются обычными либо с маленьким отклонениями, за исключением тимолового помутнения, которое не редкость существенно усилено благодаря гиперлипемии и не должно тут рассматриваться как проявление функциональной недостаточности. В противоположность этому имеются положительные пробы, свидетельствующие о застое желчи (большой уровень билирубина, холестерина, щелочных фосфатаз). В электрофореограмме увеличены, главным образом, бета-глобулины (при холангите и гамма-глобулины).

Рвение устранить препятствие, вызывающее застой желчи, фактически только иногда удается осуществить. Большая часть больных уже в более ранние периоды желтухи перенесло хирургическое обследование, и в случае если тогда ну удалось добиться улучшения, то при развитом билиарном циррозе этого возможно добиться с трудом. В настоящее время стараются любую обструкцию распознать как возможно раньше и ликвидировать. Но в случае если первая операция оказалась недостаточной, и если не была в достаточном степени исключена возможность наличия устранимого препятствия в желчном протоке, необходимо советовать повторную операцию, в случае если разрешает общее состояние.

Консервативное лечение билиарных циррозов:

1. в основном углеводная и белковая диета с ограничением жиров ниже 40 г в сутки.

2. Много молока и, при необходимости, и добавление кальция.

3. Использование жирорастворимых витаминов в регулярных дозах.

4. Антибиотики при холангите.

5. Лечение зуда: антигистаминные препараты, холестирамин и др.

Холангит - воспаление желчных протоков. Появляется благодаря нарушения проходимости желчевыводящих дорог и инфицирования желчи. Чаще всего при холангите из желчи высевают Е.Соli.

В 70% случаев у больных с холангитом отмечается триада Шарко - лихорадка, желтуха и боли в правом подреберье.

1. Своевременное устранение обструкции желчных дорог.

2. Инфузионная терапия до и по окончании операции.

3. Антибиотикотерапия (2 антибиотика широкого спектра действия - ампициллин + тетрациклин, ампициллин + ципрокс и т.д).

Стеноз громадного дуоденального сосочка.

Клиническая картина стенозов фатерова соска мало характерна и их симптоматология в большинстве случаев напоминает другие заболевания панкреатодуоденальной территории, потому, что в патологический процесс наряду с этим вовлекаются желчные протоки, желчный пузырь, печень и поджелудочная железы, в следствии чего затушевываются показатели, показывающие на трансформации в самой области фатерова соска. Благодаря тесной связи стенозов фатерова соска с желчнокаменной заболеванием и ее осложнениями заболевание чаще отмечается у дам и в большинстве случаев видится в среднем и пожилом возрасте. Чаще всего ведущую роль в клинической картине стенозов фатерова соска играется болевой симптомокомплекс в виде приступов желчных колик либо постоянных болей в области правого подреберья, каковые наблюдаются у 80-90% больных. В некоторых случаях боли смогут быть обусловлены самим стенозом фатерова соска, а у ряда больных зависят от сопутствующих трансформаций в желчных дорогах, в связи с чем в большинстве случаев предполагают желчнокаменную заболевание и холецистит.

Наровне с болями при стенозах фатерова соска довольно часто смогут обнаруживаться явления непроходимости желчных дорог в виде механической желтухи, которая отмечается у 50-60% больных. В один момент с желтухой смогут отмечаться явления холангита, проявляющиеся увеличением температуры, ухудшением состояния больных и трансформацией картины крови. В большинстве случаев желтуха при стенозах фатерова соска носит преходящий темперамент и относительно быстро исчезает, реже, особенно в случае если имеются камни в протоках, хронический панкреатит либо холангит, она оказывается стойкой. Появление желтухи в большинстве случаев сопровождается другими показателями застоя желчи и холемии - кожным зудом, потемнением мочи, обесцвечиванием кала и соответствующими трансформациями лабораторных показателей (увеличение билирубина в крови, появление желчных пигментов в моче, изменение содержания уробилина в моче и кале). Кроме поражения желчных дорог, ведущую роль в клинической картине при стенозах фатерова соска смогут играться явления панкреатита, каковые наблюдаются примерно у 30% больных. Такие больные предъявляют жалобы на боли в подложечной области и левом подреберье, каковые носят опоясывающий темперамент и отдают в спину, поясницу, левую лопатку, наблюдаясь в виде приступов либо неизменно. В один момент отмечаются диспепсические явления - тошнота, чувство тяжести в подложечной области, запоры и поносы. При объективном изучении смогут обнаруживаться болезненность в области поджелудочной железы, симптом Мэйо-Робсона, увеличение диастазы в моче и другие показатели панкреатита. направляться иметь в виду, что при стенозах фатерова соска картина панкреатита довольно часто сочетается с показателями болезней желчных дорог либо, реже, господствует в течении заболевания, определяя его течение.

Так, симптоматология стеноза фатерова соска может различаться большим полиморфизмом и напоминает другие заболевания желчных дорог и поджелудочной железы, потому, что ведущими клиническими показателями в большинстве случаев являются болевой симптомокомплекс в виде желчных колик, явления непроходимости желчных дорог, сопровождающиеся механической желтухой, и наличие панкреатита. Из этого выявление стеноза фатерова соска в большинстве случаев воображает серьёзные трудности и требует применения особых способов изучения.

Лабораторные способы: громаднейшее значение имеет дуоденальное зондирование, которое в аналогичных случаях может обнаруживать:

1. Отсутствие поступления порции А желчи, которая но, появляется по окончании применения средств, ликвидирующих спазм фатерова соска (интрадуоденальное введение магнезии либо новокаина, дача нитроглицерина);

2. Затруднение получения порции В желчи, которая появляется лишь по окончании назначения спазмолитических средств;

3. Понижение содержания поджелудочной ферментов в дуоденальном содержимом при блокаде устья панкреатического протока.

Рентгеноманометрическое изучение употребляется на протяжении операций на желчных дорогах. По трансформации показателей давления и данным холангиограмм как правило возможно установить наличие стеноза фатерова соска.

Эндоскопическое изучение разрешает точно распознать стеноз фатерова соска.

Лечение: обычным способом лечения стенозов фатерова соска являются хирургические вмешательства, каковые в зависимости от характера обнаруживаемых трансформаций смогут быть разными.

Ввиду того, что большая часть стенозов фатерова соска патогенетически связано с желчнокаменной заболеванием и воспалительными трансформациями со стороны пузыря и протоков, используемые хирургические способы должны заключаться в холецистэктомии, удалении камней из протоков и других мероприятиях, ликвидирующих эти патологические процессы. Но такие операции не смотря на то, что и смогут улучшить состояние больных, но сами по себе довольно часто не ведут к полному выздоровлению, в случае если стеноза фатерова соска сохраняется. Для устранения стеноза фатерова соска и восстановления проходимости неспециализированного желчного и панкреатического протоков используются особые своевременные способы, выбор которых зависит от изюминок имеющейся патологии. Наиболее несложным способом есть расширение имеющегося сужения при помощи зонда, каковые через разрез неспециализированного желчного протока выполняют в двенадцатиперстную кишку. При наличии воспаления либо резкого рубцового сужения прибегают к рассечению либо иссекают часть стены фатерова соска, обнажив фатеров сосок методом дуоденотомии. Чтобы не было вторичного сужения в один момент используют наружных дренаж холедоха, который транспапиллярно выполняют в двенадцатиперстную кишку. В случаях неустранимых сужений фатерова соска, рубцовых стриктур либо сдавления головкой поджелудочной железы терминальных отделов холедоха, наличия в желчных протоках небольших множественных камней накладывают холедоходуоденоанастомоз для внутреннего отведения желчи. В случае если выявляют обтурацию панкреатического протока, то для отведения панкреатического сока и устранения явлений панкреатита накладывают соустье поджелудочного протока с кишкой.

Результаты хирургического лечения стенозов фатерова соска в большинстве случаев благоприятные. Операционная летальность образовывает в среднем 1-2%, не смотря на то, что у тяжелобольных она может быть около 5-10%. Полное выздоровление либо большое улучшение по окончании устранения стеноза фатерова соска отмечается в 80-90% случаев.

Перечень использованной литературы:

1. В.В. Виноградов. Заболевания фатерова соска. Государственное издательство медицинской литературы, Москва, 1962г. стр.47-62.

3. Хирургия, управление для докторов и студентов. Bruce E. Jarrel, R. Anthony Carabasi. Перевод с английского дополненный. Под редакцией Ю.М. Лопухина, В.С. Савельева. Геотар Медицина, Москва, 1997г. стр. 419-470.

4. З. Маржатка. Практическая гастроэнтерология. Прага, 1967г. стр. 461-464.

5. Заболевания желчного пузыря и желчных дорог. Лудвик Глоуцал. Государственное издательство медицинской литературы, Прага, 1967г. стр.134-138.

6. Abraham Bogoch, Gastroenterology, New York, 1973. Стр.844-923.

7. А.А. Шелагуров. Болезни поджелудочной железы. Издательство Медицина, 1970 г. 105-164.

8. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Двучлен паблишерс, 1997 год. Стр. 214-222.

Статьи по теме