Не беременный график базальной температуры



Стрептококки группы Б до 1964 г. не рассматривались как патоген человека. В последующие 30 лет стрептококки группы Б были признаны основными бактериальными патогенами в перинатальных заразах, вытеснив кишечную палочку, как чаще всего видящийся микроб, при бактериемии либо менингите у новорожденных первых 2 месяцев жизни. В акушерстве с инфицированием стрептококками группы Б связывают инфекции мочевых дорог, амниониты, послеродовые эндометриты, бактериемию в родах и по окончании них, преждевременное излитие вод и преждевременные роды.

Эпидемиология. Стрептококки группы Б являются частью обычной флоры влагалища и смогут быть найдены у 5-35% всех беременных. Бессимптомная колонизация влагалища видится приблизительно у 20% дам (4,6 - 40%). Наиболее велик уровень колонизации у дам моложе 20 лет, имеющих высокую половую активность, применяющих ВМС- контрацепцию: чаще всего- вход во влагалище и наименее довольно часто - шейка матки. Сам факт беременности не воздействует на уровень колонизации. Наиболее надежно стрептококки группы Б выявляются при применении селективных питательных сред, лучшая - Тодда - Хевитта: бульон с кровью овец с добавлением налидиксовой кислоты и гентамицина. При применении неселективной среды до 50% дам, имеющих стрептококки группы Б, не будут идентифицированы.

Риск передачи новорожденному стрептококков группы Б при инфицировании матери образовывает 42-72%, а при отсутствии инфицирования - лишь 8%. Приблизительно 2/3 инфицированных новорожденных от матерей с носительством стрептококка будут бессимптомными носителями инфекции. Не обращая внимания на большой уровень вертикальной передачи, настоящая частота клинической стрептококковой инфекции у новорожденных первых 7 дней жизни образовывает 1,3 - 3:1000, появившихся живыми, по окончании 7 дней жизни - 1-1,7: 1000. На каждые 100 инфицированных новорожденных приходится лишь один случай клинически явной инфекции. Потенциальным источником инфекции есть не только мать ребенка, около 16-47% персонала родильного отделения являются носителями стрептококковой инфекции. Вероятна передача инфекции и от новорожденного к новорожденному. Нозокомиальный (больничный) риск инфицирования новорожденных стрептококками группы Б при отсутствии инфекции у матери образовывает 13-43%.

Факторы, предрасполагающие к клиническим формам инфекции (стрептококковый сепсис новорожденных): низкая масса тела, недоношенность (рост заболеваемости в 7-10-15 раз), клинически явный хориоамнионит, внутриматочная зараза, увеличение температуры тела у роженицы, безводный промежуток более 12-18 часов (критический период -24 часа), анамнез инфекции у новорожденного при прошлых родах. Интактные плодные оболочки, родоразрешение кесаревым сечением не исключают инфицирования новорожденных.

Около 2 / 3 антител к стрептококку группы Б (класс Ig G) поступает к плоду от матери по окончании 30 недель беременности, причём до 34 недель данный переход намного меньше, чем в более поздние сроки. Среди новорожденных со стрептококковым сепсисом раннее начало заболевания (первые 7 дней жизни) видится в 80,7%, а позднее - в 19,3%. При обоих вариантах сепсиса смертность приблизительно однообразна: 5,7 - 6%.

Клинические проявления.Сепсис с ранним началом чаще появляется в первые 48 часов по окончании рождения: у 60% - первые дни (до 56% симптоматика проявляется при рождении), по большей части у недоношенных и лёгких детей от матерей с факторами риска. Заболевание характеризуется бактериемией с клиническими проявлениями сепсиса: менингитом (30%) и пневмонией (40%). Вероятна быстрая форма заболевания с клиникой септического шока, респираторным дистрессом и летальным финалом через пара часов.

Сепсис с поздним началом (1 неделя -12 недель) проявляется менингитом (85%), в 20-30% случаев ему предшествуют симптомы со стороны верхних дыхательных путей, вероятны местные проявления инфекции: отит, синусит, конъюнктивит, артрит, поражения кожи.

Стрептококки группы Б являются нередкой обстоятельством послеродовых инфекционных болезней у матери: послеродовый эндометрит. Обычным есть резкое увеличение температуры тела в первые 12 часов по окончании родов с тахикардией, ознобом, болезненностью матки и области параметрия. Вероятны проявления инфекции со стороны мочевыводящих дорог.

Диагностика. "Золотым" стандартом в диагностике бессимптомной колонизации СГБ мочеполовых дорог и желудочно-кишечного тракта беременных есть культуральный способ с применением селективных сред, где антибиотики подавляют рост обычной флоры половых дорог и грам-отрицательную кишечную флору.

Большая часть инфицированных новорожденных (99%) не имеют признаков заболевания, исходя из этого факт колонизации стрептококков группы Б направляться устанавливать культуральным способом. Места для взятия проб: пупок, горло, наружный слуховой проход, прямая кишка. Вероятно определение грам-положительных кокков в амниотической жидкости, аспирате желудка и трахеи. Высокой точностью диагностики владеет определение специфической ДНК: чувствительность, специфичность и прогностическая ценность: положительная и отрицательная)по отношению к культуральному способу составляют, соответственно, - 71, 90, 61, 94%.

Лечение. При известном возбудителе средством выбора есть пенициллин. Но, поскольку лечение чаще проводится эмпирически, при наличии смешанной флоры рекомендуется использовать антибиотики с более широким спектром действия: ампициллин, полусинтетические пенициллины (мезло-, пипера-, тикарциллин), цефалоспорины 1-го и 2-го поколения, и эритромицин, клиндамицин. Отмечается резистентность стрептококка группы Б к тетрациклину и аминогликозидам, но при одновременном введении пенициллина они усиливают его воздействие (синергизм).

Профилактика. Её важность обусловлена тяжестью заболевания и его финалами у новорожденных, и основным звеном патогенеза стрептококковой инфекции у новорожденных: её вертикальной передачей. Дородовое введение антибиотиков у беременных неэффективно и не должно использоваться. т. к. при половой жизни наступает реколонизация, а зараза, помимо этого, сохраняется в прямой кишке, где кишечная флора, продуцирующая бета-лактамазы, разрушает пенициллин. Последние 10 лет рекомендуется введение антибиотиков в родах: ампициллин 1-2,0 в/в с повторным введением 1,0 через 4-6 часов .

Американское общество акушеров-гинекологов (1993-1994г.) предлагает проводить профилактику стрептококковой инфекции в родах всем роженицам с факторами риска (10-35% всех беременных, либо около 20%). Наряду с этим профилактику не возьмут 20-30% беременных, колонизированных стретококками группы Б, но не имеющих факторов риска. Американская академия педиатрии (1992г.) предлагает проводить скрининг беременных в 26 недель культуральным способом, а антибиотики в родах вводить лишь колонизированным дамам с факторами риска (4-6% всех беременных). Наряду с этим профилактику не возьмут 4-8% инфицированных беременных, каковые были колонизированы стрептококками группы Б по окончании 26 недель.

направляться подчернуть, что местное использование антибактериальных средств (хлоргексидин в виде орошения влагалища через 6 часов) - неэффективно. Профилактическое введение антибиотиков новорожденным в первые 90 мин. жизни (бактериемия, смертность) - неэффективно. Польза для того чтобы введения отмечена при наличии клиники стрептококковой инфекции у одного ребенка из двойни, и при анамнезе стрептококковой инфекции новорожденного при прошлых родах.

Роль бета-гемолитического стрептококка в развитии неонатального сепсиса

Streptococcus agalactae (группа В-стрептококков, бета-гемолитический стрептококк) кроме того в индустриально развитых государствах, как и прежде, остается наиболее нередким возбудителем неонатального сепсиса. Частота перинатальных зараз, вызванных ета-гемолитическим стрептококком, драматически увеличилась к началу 70-х годов. Из трех независимых работ в апрельском выпуске Journal of Pediatrics 1973 конкретно следовало, что бета-гемолитический стрептококк стал наиболее нередким возбудителем неонатального сепсиса в Соединенных Штатах. Сейчас умирала практически добрая половина пораженных стрептококковой заразой новорожденных. Кроме этого еще и сейчас неонатальный сепсис - не обращая внимания на целый достигнутый прогресс в перинатальной медицине - ассоциирует с очень большой морбидностью, а также летальностью.

Бета-гемолитический стрептококк дает практически половину изолятов культур крови, выделяемых в течение первых дней жизни у новорожденных с сепсисом.

Возбудитель в полной мере разумеется происходит из родовых дорог матери. Отчего же как раз бета-гемолитический стрептококк с таковой частотой переходит на новорожденных - до сих пор остается непонятным. Материнский генитальный тракт заселен разнообразными другими схожими либо более патогенными бактериями, без того дабы они имели возможность играться такую эпидемиологическую либо подобную роль. Весьма интересно наблюдение того, что инвазивная зараза начинается лишь у той части новорожденных, которая постнатально колонизируется бета-гемолитическим стрептококком.

Как минимум, 10% беременных в Германии колонизированы бета-гемолитическим стрептококком. Практически добрая половина детей от этих матерей кроме этого будет колонизирована, из которых, со своей стороны, практически заболеет лишь часть. При величине колонизации матерей бета-гемолитическим стрептококком в практически 10%. и уровне передачи практически 50%. риск заболевания новорожденного образовывает около 0,2%. Наряду с этим свою роль играются такие факторы риска, как недоношенность, преждевременный разрыв плодных оболочек, плотность заселения микробами и др.; особенное значение помимо этого должна иметь величина специфических материнских антител.

Другим, лишь в последние годы немного лучше изученным феноменом, есть очень сильная активация иммунной системы в рамках стрептококковой инфекции.

Клиническая картина стрептококковых зараз

Клинический спектр системных стрептококковых зараз в перинатальном периоде достаточно широк и распространяется от септического аборта до транзиторной бактериемии со слабовыраженным клиническим течением. Не всегда возможно распознать какие-либо особенности в анамнезе беременности и родов. Кроме того у доношенных новорожденных, без каких-либо указаний на материнскую лихорадку либо синдром инфекции амниона, может в течение нескольких часов жизни развиться серьёзная септическая картина заболевания.

Традиционно различается две формы сепсиса новорожденных:

Ранний сепсис (early onset) и

Поздний сепсис (late onset)

В большинстве случаев говорят о ранней форме, в случае если сепсис развился в течение первой недели жизни. К поздней форме относят септицемии, начавшиеся со 2 недели жизни до конца 3 месяца жизни. Более 80% всех случаев раннего сепсиса, вызванного бета-гемолитическим стрептококком, проявляется в первые 24 часа жизни.

Как и при других возбудителях, к ранним показателям сепсиса относятся нарушения дыхания (апное, постанывания, тахи- и диспное) и нарушенная перфузия кожи (сероватая бледность, мраморность), и тахикардия и артериальная гипотония. Эти клинические показатели сепсиса но неспецифичны, классические реакции острой фазы в крови запаздывают, так что диагноз довольно часто устанавливается достаточно поздно. Респираторная недостаточность (синдром одышки) и септический шок довольно часто заставляют проводить интубацию. Время от времени течение мгновенно вплоть до полиорганной недостаточности (отказа множественных органов).

Чем больше незрелость новорожденного, тем чаще стрептококковая зараза протекает как тяжелый сепсис. У доношенных новорожденных чаще отмечается пневмония с время от времени тяжелой дыхательной недостаточностью вплоть до персистирующей пульмональной гипертонии новорожденного (PPHN).

Поздняя форма стрептококковых зараз чаще протекает в виде менингита. Довольно часто маленький период лихорадки, жажды, тревоги и чувствительности при касании трактуется неправильно. Позднее начинается полная картина менингита с напряжением родничков, лихорадкой, летаргией вплоть до комы и тонически-клоническими судорогами. Течение значительно чаще менее мгновенно, чем при раннем сепсисе, но нейрологические остаточные повреждения очень нередки.

Эпидемиология бета-гемолитического стрептококка

Хорошо как мы знаем, что у 10-30% беременных желудочно-кишечный тракт и генитальный тракт заселены бета-гемолитическим стрептококком. Но, до сих пор неясно в то время, когда в каком периоде детства и отрочества начинается заселение желудочно-кишечного тракта и имеет ли колонизация поло-специфическую динамику. Сравнительно не так давно было доказано, что уровень заселения у здоровых мужского пола студентов в Соединенных Штатах был практически таким же, как и у здоровых не беременных студентов женского пола (31% vs. 34%). По окончании вагинальных родов практически у половины детей колонизированных матерей кроме этого происходит заселение кожи и слизистых бета-гемолитическим стрептококком, риск заболевания у доношенных детей образовывает около 0,2%. Исходя из когорты 800.000 детей в год в Германии, установленного уровня колонизации беременных в 10%, и риска колонизации детей в 0,2%, и иначе, из установленной частоты серопозитивных случаев сепсиса 0,5/1000 возможно ожидать развития от 400 до 800 случаев сепсиса в Германии.

ESPED-изучение

1.4.2001 в Германии было начато двухлетнее изучение ESPED (Выявление редких педиатрических болезней в Германии) с федеральным охватом инвазивных зараз, вызванных бета-гемолитическим стрептококком. Цель изучения пребывала в получении информации о частоте инвазивных стрептококковых зараз в Германии, зараз новорожденных и грудных детей до 3 месяцев жизни, выявлении факторов риска, клинического течения, и фенотипических и генотипических черт изолятов. В центральном офисе ESPED каждый месяц регистрировались хорошие результаты выделений на культурах из крови и ликвора случаев болезней бета-гемолитическим стрептококком. Параллельно с сообщением в ESPED данные микробиологических лабораторий Германии о выделении бета-гемолитического стрептококка в культурах крови и ликвора каждый месяц направлялись в Koch-Institut.

За первый год наблюдения с 1.4.2001 по 31.3.2002 имелись лишь результаты ESPED-выявления, так что точного расчета частоты по Capture-recapture-способу взять не было возможности. Фактическая частота имела возможность бы быть практически вдвое больше, чем число сделанных сообщений в адрес ESPED, которое за 1 год наблюдения составило 231. По окончании исключения 70 уведомлений (65 заявлений о бета-гемолитическом стрептококке лишь на основании мазков и 1 сообщение без информации о материале и 1 сообщение без выделения бета-гемолитического стрептококка, 4 сообщения с неправильным указанием даты) общее число составило 161. Выявление бета-гемолитического стрептококка имело место в 122 случаях на культуре крови, в 10 случаях в ликворе и в 2 случаях из пунктатов. В 30 других случаях микроб был выделен как из культуры крови, так и культуры ликвора, 2/3 заявленных случаев составляли новорожденные с ранним началом сепсиса, 34% детей заболели в возрасте от 7 дней до 3 месяев постнатально (позднее начало), в 62% случаев обращение шла о доношенных новорожденных, 30% составляли недоношенные, в остальных случаях (8%) не было никаких информации о гестационном возрасте. В 73% случаев случилось полное исцеление, и около 6% погибло.

Учет эпизодов, основанный лишь на культурах крови, в значительной мере недооценивает частоту встречаемости БГСА-ассоциированного сепсиса. Она должна быть многократно выше при учете громадного количества кровь-негативных, так называемых клинических случаев сепсиса.

Бактериология

Правильное бактериологическое наименование вида Streptococcus agalactiae; в клинической речи вошло понятие группа В стрептококков. Речь заходит о факультативных грам-положительных кокках, располагающихся цепочкой. На бараньем кровяном агаре они дают характерный рост в форме плоских серых колоний, окруженных узким b-гемолитическим двориком с пара нечетким краем. Весьма редко видятся стрептококки серологической группы В, у которых отсутствует характерное b-гемолитическое проявление, что не оказывает влияния на вирулентность.

Streptococcus agalactiae владеет - как и другие гемолизирующие стрептококки - четко установленным углеводным антигеном, прочно связанным с клеточной стенкой и определяющим групповую принадлежность (группу В). Также, имеется капсула из типоспецифических углеводов, каковые ковалентно связаны с пептидогликаном клеточной стены и определяют принадлежность к определенным серотипам. Чаще всего встречаемыми серотипами являются Ia, Ib, II, III, IV, V, VI и VIII. К тому же, имеется множество не типированных штаммов. В изучении ESPED-RKI практически 2/3 изолятов относятся к III серотипу. На втором месте по частоте встречаемости Ia и V серотипы, при чем последний в Соединенных Штатах уже превзошел по частоте III серотип. В Германии серотип V до недавнего времени по большому счету не игрался никакой роли, но получает все возрастающее значение.

В то время как полисахаридные антигены конкретно идентифицируются как факторы вирулентности, патогенетическое значение протеиновых антигенов бета-гемолитического стрептококка остается менее изученным. К протеинам, которым приписывается патогенетическое значение, относится протеиновый комплекс так именуемого С-протеина, который участвует в резистентности против опсонизации и интрацеллюлярной смерти. В частности, b-антиген С-протеина, владеющий свойством связываться с Fc-частью человеческого IgA (как и IgA1 так и IgA2), разрешает предполагать особенную ассоциацию с патогенностью.

Благодаря связыванию человеческого IgA с поверхностью бактериальной клетки бета-гемолитический стрептококк оказывается талантливым связывать опсонизирующие антитела либо скрывать другие антигены на клеточной поверхности и ингибировать фагоцитоз. Наровне с капсульными полисахарилами и С-протеином с патогенезом стрептококковой инфекции ассоциируют и другие факторы вирулентности. К ним относятся CAMP-фактор, гемолизин и, сравнительно не так давно идентифицированный протеин (laminin binding protein, Imр), опосредующий связывание бета-гемолитического стрептококка с ламинином, основной составляющей частью базальной мембраны. Предполагается, что повреждение, наносимое b-гемолизином эпителию легких, ведет к обнажению базальной мембраны и через опосредуемое Imp прикрепление делает вероятным инвазию бактерий в кровеносную систему.

Патогенез стрептококкового сепсиса

К наиболее значимым показателям патогенности возбудителя относится полисахаридная капсула, которая определяет серотип и защищает от фагоцитоза и связывания комплемента. Специфические антитела матери, направленные против полисахаридного антигена капсулы, действуют опсонизирующе. Возможно продемонстрировать, что пик уровня материнских антител прочно коррелирует с защитой новорожденного от инвазивной инфекции.

Это указывает, что отсутствие трансплацентарной передачи серотип-специфических антител матери, есть решающим условием происхождения инфекции у новорожденного.

Большой перенос иммуноглобулинов через плаценту отмечается лишь на 3 триместре беременности, так что недоношенные априори трансплацентарно получают очень незначительное количество специфических антител.

Помимо этого, определенно, что не все беременные вырабатывают достаточное количество специфических антител против капсульных антигенов возбудителя - не обращая внимания на имеющееся массивное ректовагинальное заселение. Быть может, что в базе этого лежит частичный недостаток материнской иммунной системы - неспособность образовывать Т-клеточно-независимые полисахарид-специфические антитела. При отсутствии высоких титров антител яркая опсонизация возбудителя по окончании инвазии неосуществима. Пул нейтрофильных гранулоцитов соответственно не в состоянии быстро и всецело элиминировать возбудителей.

Стремительное потребление гранулоцитов без элиминации возбудителя в итоге ведет к истощению запасов гранулоцитов и, к тому же, как следствие - к довольно часто замечаемой в рамках стрептококковой инфекции нейтропении. Моноцитарно-макрофагальная система, чья иммунологическая компетенция сохраняется в достаточном объеме, приводит кроме того к большой активации воспалительной реакции, что клинически проявляется синдромом сепсиса, достаточной же элиминации возбудителя но достигнуть не удается без стремительного проведения адекватной терапии.

Иммуноактивация, вызываемая бета-гемолитическим стрептококком

Выработка провоспалительного цитокина, для того чтобы как TNF-a, по окончании стимуляции мононуклеарных клеток из крови пупочного канатика бета-гемолитическим стрептококком, очень выражена, объективно посильнее, чем по окончании стимуляции другими возбудителями либо LPS. Бета-гемолитический стрептококк индуцируют сильную транслокацию нуклеарного фактора транскрипции NF-kB, усиленную секрецию TNF-a, и выработку оксида азота (NO). Бета-гемолитический стрептококк активирует макрофаги как составную часть врожденной иммунной системы через так именуемые "pattern recognition receptors (PRR)". К этим рецепторам относятся Toll-like-рецепторы (TLR), играющие важную роль в индуцировании иммунных и воспалительных реакций. Внутриклеточная адаптерная молекула MyD88 делает наряду с другими элементами решающую функцию в TLR-опосредуемом интрацеллюлярном проведении сигнала, который опять со своей стороны входит в провоспалительную реакцию цитокина.



На соответствующих knockout-моделях удалось продемонстрировать, что иммунная активация инактивированных нагреванием целых клеток бета-гемолитического стрептококка конкретно зависит от MyD88 и, к тому же, - от TLR. Важный TLR, но, до сих пор не может быть идентифицирован. В качестве активирующего начала предполагаются составная часть грам-позитивной бактериальной клеточной стены, к которой принадлежат полисахариды, пептидгликан и липотейхоновые кислоты.

Но ни один из этих компонентов не владеет сравнимым с LPS иммуноактивирующим потенциалом. Очень сильная иммуноактивация - измеряемая выработкой TNF-a - в отличие от этого индуцируется сецернируемым стрептококком растворимым причиной (бета-гемолитический стрептококк-F). Это дополнительное активирование бета-гемолитический стрептококк-F разумеется кроме этого опосредуется через разные PRR. Считается, что CD14, TLR2 и TLR6 действуют как корецепторы для бета-гемолитический стрептококк-F. Бета-гемолитический стрептококк-F представляется замечательным провоспалительным токсином.

Другая догадка, растолковывающая выраженную иммуностимулирующую потенцию бета-гемолитического стрептококка, касается TLR-независимого пути активации. В модели на животных, и на клеточных культурах по окончании стимуляции сецернируемыми бета-гемолитическим стрептококком протеинами, проявляется олигоклональная экспансия определенных семейств Т-клеток, что очень напоминает состоянию иммуноактивации суперантигеном.

Суперантигены характеризуются сильным активированием CD4+. либо CD8+ - T-клеток, без того, дабы они распознавались, как специфический антиген Т-клеточными рецепторами. У новорожденных со стрептококковым сепсисом предварительные результаты показывают на то, что и при нем происходит селективная экспансия отдельных семейств Т-клеточных рецепторов. Из этого клинически проявляющийся синдром подобный синдрому токсического шока весьма бы хорошо соответствовал довольно часто замечаемой молниености неонатального раннего сепсиса. Подтвержденный многими изучениями "цитокиновый штурм" имел возможность бы показывать на массивную активацию иммунной ситемы суперантигеном.

Иммуноактивация разными клиническими изолятами

Как было продемонстрировано, одной из черт бета-гемолитического стрептококка есть свойство in vivo и в экспериментальных условиях индуцировать высокую экспрессию цитокина в клетках крови пупочного канатика. Непонятым клиническим феноменом воображает тот факт, что у большинства новорожденных по окончании рождения выясняются заселенными вся кожа и слизистые бета-гемолитическим стрептококком, но наряду с этим они остаются здоровыми, в то время как у других начинается сверхострая септическая картина. Независимо от факторов риска, сопряженных с чрезвычайной недоношенностью либо тяжелым синдромом инфицирования амниона с системным гематогенным поражением, и высоты уровня специфических материнских антител, со стороны возбудителя имеется мало моментов, каковые бы достаточно убедительно имели возможность бы растолковать разные варианты течения инфекции.

В случае если сравнивать клинически и микроскопически достаточно характерные изоляты бета-гемолитического стрептококка от здорового колонизированного и больного сепсисом новорожденных в отношении их потенциалов индуцировать экспрессии разных провоспалительных цитокинов, то по окончании стимуляции септическими изолятами вызывается более сильная экспрессия цитокинов, чем изолятами с простых мазков. Это разрешает трактовать в том направлении, что величина иммуноактивации - особенно неонатальных моноцитов либо макрофагов - воображает штаммаспецифическую чёрта. Изоляты, вызывающие системную заразу и in vivo обуславливающие высокую секрецию цитокинов, кроме этого характеризуются in vitro более высоким иммунактивирующим потенциалом. Другие экспериментальные изучения нужны для обнаружения тех показателей возбудителя, каковые обуславливают это различие.

Вакцина против бета-гемолитического стрептококка

Цель будущих стратегий вакцинации имела возможность бы быть в том, чтобы приводить к защитному иммунитету в отношении лишь тех штаммов бета-гемолитического стрептококка, каковые проявляют факторы вирулентности, каковые приводят к формированию септической картины. Вероятно что этими кандидатами для вакцины имели возможность бы стать растворимые протеины возбудителя, естественно создавая более высокую иммуногенность, чем та, которую создают полисахаридные антигены бактериальной капсулы.

Диагностика стрептококковой инфекции

Доказательным для постановки диагноза стрептококковой инфекции выясняется выделение возбудителя в культуре крови либо ликвора либо из других первично стерильных жидкостей организма. Тот факт, что у новорожденных с клинической картиной сепсиса выделение возбудителя через культуру крови не удается осуществить, воображает повседневную клиническую проблему. Обстоятельства маленького числа изолятов из культур крови либо ликвора при неонатальном стрептококковом сепсисе многообразны. Они состоят среди другого и в том, что бактериемия не постоянна, и в крови новорожденного плотность возбудителя мелка; помимо этого, в данной группе больных возможно взять однократный небольшой количество крови и применять его для диагностики на культуре.

Не в последнюю очередь мешает росту возбудителей из крови ребенка и лечение антибиотиками матери до и на протяжении родов. Время от времени удается вырастить бактерии из мекония, секрета желудка либо мазков из уха и пупочного канатика. Но это обосновывает лишь наличие заселения (колонизации). Из чего направляться, что исключительное показание к лечению новорожденого появляется лишь тогда, в то время, когда зараза будет подтверждена клиническими симптомами и лабораторными показателями. Многие новорожденные выясняются заселенными бета-гемолитическим стрептококком без клинического проявления.

В качестве суррогатного параметра за последние годы в педиатрической практике, наровне с дифференциальной картиной крови и CRP, каковые но владеют очень ограниченной чувствительностью, оправдало себя определение провоспалительных цитокинов, из которых обширно и рутинно уже определяются интерлейкин (IL)-6 и/либо IL-8.

Очень рационально и нужно проводить скрининг всех беременных в последнем триместре на заселение (колонизацию) бета-гемолитическим стрептококком, поскольку это открывает возможность целенаправленной бактерицидной профилактики на протяжении родов. В качестве материала для изучения может служить комбинированный мазок из входа во влагалище и аноректальной области.Стандартным способом на данный момент, как и ранее, есть выявление бета-гемолитического стрептококка на культуре, при чем на особых средах, каковые в положительном случае будут изменять окраску, что будет существенно сокращать время на проведение теста. Способы ИФА и ПЦР не зарекомендовали себя достаточно хорошо на практике.

Терапия стрептококкового сепсиса

Бета-гемолитический стрептококк как и прежде, владеет хорошей чувствительностью к b-лактамным антибиотикам, включая пенициллин. Не смотря на то, что бета-гемолитический стрептококк in vitro проявляет резистентность к аминогликозидам, но как in vitro, так и in vivo выясняется, что между b-лактамными антибиотиками и аминогликозидами существует синергизм. Воздействие b-лактама на бактериальную клеточную стенку осуществляет проникновение и, вместе с тем внутриклеточную действенность аминогликозидов. Исходя из этого появилась совет лечения зараз, вызванных бета-гемолитическим стрептококком, пенициллином (300.000 IE/kg KG сутки) либо ампициллином (200 mg/kg KG сутки), как минимум в течение 5 дней, в комбинации с аминогликозидом.

Комбинированное лечение, помимо этого, имеет своей целью уничтожение резистентных бактерий. При менингите доза b-лактамных антибиотиков естественно возрастает, для пенициллина до 500.000 IE/kg KG сутки, для ампициллина до 300 mg/kg KG сутки.

Нужная неспециализированная длительность бактерицидной терапиистрептококкового сепсиса точно не установлена. Рекомендуемая длительность терапии 7-10 дней при позитивной культуре крови; при так именуемом, клиническом сепсисе без выделения возбудителя из крови, возможно достаточно 5-7 дней, в зависимости от клинической картины и тяжести течения. Лечение менингита должно длиться в течение 14 дней по окончании времени установления стерильности ликвора. Цефалоспорины смогут использоваться в обоснованных отдельных случаях, но, они не владеют никаким преимуществом в отношении пенициллина либо ампициллина. Представляется нерациональной комбинация цефалоспорина и пенициллина либо ампициллина в лечении стрептококкового сепсиса.

Рецидивы стрептококковой инфекции смогут проявляться кроме того по окончании завершенного лечения, частота их оценивается в пределах 1%.

направляться исходить из того, что колонизация тем же самым возбудителем сохраняется не обращая внимания на проведение парентеральной терапии. Молекулярно-биологическое типирование пары изолятов, в большинстве случаев, это подтверждает. Попытка осуществления эрадикационного лечения рифампицином с подключением к завершающемуся парентеральному лечению действенными антибиотиками - аналогично при заразах менингококком и Haemophilus influenzae - не приводит, не обращая внимания на подтвержденную чувствительность возбудителя, к устранению повторений заболевания.

Это указывает, что антибиотикопрофилактика у колонизированных новорожденных без клинических признаков, с целью предотвращения последующей инвазивной инфекции не рациональна и, исходя из этого не продемонстрирована.

Антибиотикорезистентность бета-гемолитического стрептококка

За последние годы у бета-гемолитического стрептококка - как и у других штаммов стрептококков - случилось стремительное развитие резистентности к макролидам и близкородственному классу линкосамидам (клиндамицин). Не смотря на то, что обе группы препаратов не используются в лечении неонатального сепсиса, однако, это наблюдение имеет не только чисто академическое значение. Макролиды и клиндамицин рекомендуются в качестве альтернативных препаратов при непереносимости пенициллина при перинатальной профилактике. В полном соответствие с публикациями из других государств, в которых уровень резистентности указывается более 30%. возможно кроме этого продемонстрировать на основании локальной эпидемиологии в Фрайбурге с 1997 по 1999 года удвоение уровня резистентности к макролидам и клиндамицину.

Подъем резистентности был связан с возрастанием серотипа V, который до сих пор в Германии - в отличие от США и Японии - выделялся достаточно редко. Посредством генетического анализа fingerprint возможно доказать, что резистентные изоляты аналогичны серотипу V, и совместно продемонстрировать повышение резистентности в связи с распространением отдельных резистентных клонов.

В отношении возрастающей резистентности пневмококков и А-стрептококков, и возрастающего давления селекции из-за проведения амбулаторной антибиотикотерапии и профилактики матерей, направляться беспокоиться предстоящего возрастания резистентности кроме этого и бета-гемолитического стрептококка.

Предупреждение и профилактика стрептококкового сепсиса

В Соединенных Штатах частота неонатального early-onset-сепсиса и менингита, вызываемых бета-гемолитическим стрептококком, со времени введения национальных правил по интранатальной хемопрофилактике CDC в 1996 году, снизаилась на 67% - с 1,7 до 0,6/1000 живых родов. По большей части используется 2 альтернативных стратегии интранатальной профилактики, каковые кроме этого были рекомендованы обществами экспертов и для Германии (AWMF): "основанная на рисках" и "основанная на скрининге" стратегии профилактики.

1. Стратегия основанная на рисках

При стратегии "основанной на рисках" матери в родах получают антибиотики, в то время, когда присутствует один либо пара из нижеследующих факторов.

Прошлый ребенок с инвазивной заразой, вызванной бета-гемолитическим стрептококком,

Бактериурия при беременности,

Угроза преждевременных родов до завершения 37 недель,

Высокая плотность бета-гемолитического стрептококка в урогенитальном тракте матери ко времени родоразрешения,

Временной отрезок между разрывом плодных оболочек и родоразрешением превышает либо равен 12 часам.

Лихорадка в родах более 38C

Не беременный график базальной температуры

2. Стратегия основанная на проведении скрининга

В базе стратегии, основанной на проведении скрининга, лежит бактериальная культура ректо-вагинального мазка беременной, взятого в промежутке 35 - 37 недель беременности. При выделении бета-гемолитического стрептококка рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики. Независимо от итог скрининга антибиотики назначаются, в случае если имеется один из 3 основных факторов риска :

Прошлый ребенок с инвазивной заразой, вызванной бета-гемолитическим стрептококком

Угроза преждевременных родов до 37 недели беременности.

В последнем случае в профилактике нет необходимости, в случае если негативная культура на бета-гемолитический стрептококк взята в промежутке с 35 по 37 неделю беременности.

Антибиотикопрофилактика проводится пенициллином (в начале 5 млн IE i.v. с последующим 2,5 млн IE каждые 4 часа вплоть до родов) либо ампициллином (в начале 2 г i.v. с последующим 1g до родов), при непереносимости пенициллина возможно разглядывать клиндамицин (проходящий через плаценту) либо эритромицин (не хорошо проходящий через плаценту). (см. прошлый раздел - резистентность к макролидам и линкозамидам). Профилактическое назначение антибиотиков лишь до начала потужной деятельности и/либо вскрытия плодных оболочек у беременных с колонизацией бета-гемолитическим стрептококком не продемонстрировало себя действенным, поскольку у 70% пролеченных дам ко времени родов снова происходит колонизация бета-гемолитическим стрептококком.

Не обращая внимания на удачи материнской антибиотикопрофилактики, как и прежде длится бурная дискуссия о лучшем профилактическом способе и средних и отдаленных рисках относительно обширно распространенного применения антибиотиков. В актуальном, но ретроспективном изучении проведенном в Соединенных Штатах удалось продемонстрировать, что "базирующий на скрининге" способ профилактики, как представляется, имеет явные преимущества по сравнению со стратегией "базирующейся на рисках" (относительный риск 0,46, 95% -конфиденциальный промежуток 0,36-0,6).

До сих пор конкретно не доказано, приводит ли профилактика вправду к понижению частоты неонатального стрептококкового сепсиса, что априори в полной мере возможно, либо же скорее снижает величину случаев подтверждаемых положительными культурами крови. Это узнаваемая неприятность, поскольку имеется много клинических случаев сепсиса, при которых культура крови остается стерильной.

Другой открытый вопрос касается предупреждения стрептококк-индуцируемых преждевременных родов. В анализе большой когорты из 13.646 беременных дам удалось продемонстрировать, что высокая плотность заселения бета-гемолитическим стрептококком на 23-26 неделях беременности ассоциирует с высоким риском преждевременных родов. Неприятность преждевременных родов кроме этого как и частоты late-onset сепсиса даваемыми рекомендациями по профилактике не затрагивается.

Помимо этого были высказаны опасения, что обширно распространенное использование антибиотиков увеличивает возможность развития аллергических реакций, антибиотикоиндуцированного псевдомембранозного колита, и проблему развития резистентности. Во многих изучениях, как представляется, дородовая антибиотикопрофилактика приводит к увеличению частоты развития случаев неонатального сепсиса, особенно у недоношенных, вызываемого резистентной Escherichia coli.

Эти ограничения в общем успешной профилактики бета-гемолитического стрептококка объективно говорят о том, что было бы разумным поразмыслить об альтернативных стратегиях профилактики.

Развитие вакцин

Уже пара лет в связи с высокой морбидностью стрептококкового сепсиса разработка вакцин продвигается вперед. Изучения уже 70-х годов, кроме этого как и современные изучения говорят о том, что отсутствие материнских антител против серотип-специфических полисахаридных капсульных антигенов бета-гемолитического стрептококка коррелирует с повышенной чувствительностью новорожденных к инвазивным заразам. Дабы привести к понижению риска заболевания до 90%. содержание серотипспецифических антител в сыворотке должно быть более 5 mg/ml (vs. менее 0,5 mg/ml). На основании этих изучений возможно сделать вывод, что специфическое содержание антител в сыворотке может использоваться как суррогатный маркер потенциального защитного действия вакцины.

Так как антитела матери оказывают главное воздействие, то прививка обязана по большей части осуществляться на протяжении либо до беременности, со всеми связанными с этим сложностями.

В целом ряде клинических и преклинических изучений уже изучены многие из вакцинанальных кандидатов. Так Baker et al. говорят о том, что конъюгатные вакцины, в которых капсульный полисахарид серотипов Ia и Ib связаны со столбнячным анатоксином, индуцируют у молодых дам большой титр антител с хорошей активностью опсофагоцитоза. Проблематичным представляется, что вакцины и с ними защитный эффект выясняются серотипспецифическими. Из практически 8 серотипов бета-гемолитического стрептококка лишь отдельные обуславливают солидную часть инвазивных зараз у новорожденных, при том, что отмечаются значительные региональные и национальные различия в распределениях серотипов. Не смотря на то, что потенциальные вакцины в будущем предполагаются поливалентными, однако, не нужно ожидать, что возможно охватить все имеющиеся серотипы. Это заставляет еще больше обратить внимание на знание национальных и региональных распространений серотипов стрептококковой инфекции.

Резюме для практики

Группа В стрептококков сейчас, как и раньше, есть наиболее нередким возбудителем неонатального сепсиса и менингита. Частота в Германии оценивается в практически 0,5/1000 живорождений, при чем число негативных по культуре крови клинических случаев сепсиса может оказаться многократно больше.

Возможность встречи с неонатальным стрептококковым сепсисом для клинического и практического педиатров очень громадна. Фульминантность early-onset сепсиса, и незаметное постепенное начало late-onset сепсиса делают жизненно нужным умение стремительной постановки диагноза и диагноза-подозрения, и проведения адекватной терапии. Как раз для диагностики early-onset сепсиса в клинической практики оказывает громадную помощь определение цитокина IL-6 либо IL-8, к примеру, в крови пупочного канатика.

Не обращая внимания на возрастающую антибиотикорезистентность, в терапии пенициллином и аминогликозидами за последние 30 лет ничего не изменилось. Особенное значение сейчас получает профилактика.

Национальные и интернациональные общества экспертов советуют интранатальную антибиотикопрофилактику у матери на основании скрининговых изучений на поздних сроках беременности, и при наличии факторов риска. Так как эти стратегии профилактики не смотря на то, что и действенны, но не лишены своей проблематики, то быть может, что в будущем иммунопрофилактика будет осуществляться вакцинацией матери. Не смотря на то, что уже и достигнуты многообещающие результаты, наряду с этим на сегодня еще остается большое количество нерешенных как практических, так и этических вопросов.

Инфекции, вызываемые бета-гемолитическим стрептококком группы А: тонзиллофарингит, ревматическая лихорадка, рожа

Среди 18 видов и 8 родственных групп бактерий, причисленных к наиболее значимым патогенам человека, особенную роль играются стрептококки. По медицинской значимости они занимают второе место по окончании стафилококков. Из стрептококков, патогенных для человека, с середины 80-х гг. ХХ столетия во многих государствах мира отмечается рост заболеваемости, обусловленной бета-гемолитическими стрептококками группы А (БГСА, S.pyogenes).

Streptococcus pyogenes сохраняет 100% чувствительность к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам). Они остаются единственным классом антибиотиков, к каким у S.pyogenes не развилась резистентность. Актуальной проблемой есть устойчивость к макролидам, которая в некоторых регионах мира превышает 30%. Многоцентровое изучение резистентности клинических штаммов S.pyogenes, проведённое в 2000-2001 гг. разрешило изучить распространенность устойчивости, в первую очередь к макролидам, в разных регионах России. Частота резистентности к эритромицину варьировала и достигала 11,4%, наряду с этим не было найдено штаммов, устойчивых к телитромицину, представителю нового класса антибиотиков - кетолидов.

Стрептококковый тонзиллофарингит

Стрептококковый тонзиллофарингит (ангина) - острое общее инфекционное заболевание с преимущественным поражением лимфоидного аппарата и слизистой оболочке оболочки глотки, вызванное БГСА. Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллофарингитом направляться понимать множественные эпизоды заболевания в течение нескольких месяцев с положительными результатами бактериологических и/либо экспресс-способов диагностики БГСА, отрицательными данными исследований между эпизодами заболевания, увеличением титров противострептококковых антител по окончании каждого случая болезни.

Не беременный график базальной температуры

Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллофарингита громаднейшее значение имеет БГСА.

Инкубационный период образовывает от нескольких часов до 2-4 дней. Характерно острое начало с увеличения температуры тела до 37,5-39?С, выражена неспециализированная интоксикация. Боль в горле не редкость так очень сильно выражена, что у больного нарушается глотание. При осмотре выявляется покраснение нёбных дужек, язычка и задней стены глотки. Миндалины гиперемированы, отёчны, довольно часто с гнойным налётом желтовато-белого цвета. Налёт рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без кровоточащего недостатка. У всех больных отмечается регионарное повышение лимфоузлов.

Продолжительность периода разгара (без лечения) образовывает 5-7 дней. В будущем, при отсутствии осложнений, основные клинические проявления болезни быстро исчезают.

Особенную опасность воображают осложнения стрептококкового тонзиллофарингита, каковые делятся на:

ранние (гнойные). развивающиеся на 4-6-й сутки от начала заболевания, - отит, синусит, мастоидит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит, менингит, бактериемия, эндокардит, пневмония;

поздние (негнойные). постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок, развивающиеся в стадии выздоровления (на 8-10-й сутки от начала болезни) и острая ревматическая лихорадка, развивающаяся через 2-3 нед по окончании купирования признаков заболевания - страшные, довольно часто приводящие к инвалидизации заболевания.

Очень принципиально важно вовремя установить этиологию тонзиллофарингита, потому, что, за редким исключением, лишь ангина стрептококковой этиологии требует бактерицидной терапии. Диагностика включает микробиологическое изучение мазка с поверхности миндалин и/либо задней стены глотки. За границей широкое распространение взяли способы экспресс-диагностики, основанные на прямом выявлении стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин и/либо задней стены глотки. Современные тестовые системы разрешают получать итог через 15-20 мин с высокой специфичностью (95-100%), но меньшей, чем при культуральном изучении, чувствительностью (60-95%), в связи с чем отрицательный итог экспресс-теста неизменно должен подтверждаться культуральным изучением (посевом).

Целью антибиотикотерапии острых стрептококковых ангин есть эрадикация БГСА, что ведёт не только к ликвидации признаков инфекции, но и даёт предупреждение ранние и поздние осложнения, и предотвращает распространение инфекции.

Препаратами I ряда для лечения острого стрептококкового тонзиллита являются пенициллин (феноксиметилпенициллин), аминопенициллины и оральные цефалоспорины. У больных с доказанной аллергией на бета-лактамные антибиотики направляться использовать макролиды, а при непереносимости последних - линкозамиды. По данным, представленным германскими учеными на 11 Европейском Конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (ECCMID), 5-дневный курс кетолида телитромицина (Кетек) так же действен при лечении тонзиллофарингитов, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), как и 10-дневный курс феноксиметилпенициллина.

В среднем около 20% детей школьного возраста являются носителями БГСА в весенне-зимнее время. Учитывая низкий риск развития гнойных и негнойных осложнений, и малого роль в распространении БГСА, хронические носители, в большинстве случаев, не нуждаются в бактерицидной терапии.

Новый подход к дифференциальному диагнозу между инфекционным мононуклеозом и острым тонзиллофарингитом

Инфекционный мононуклеоз (синонимы: заболевание Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, заболевание Пфейфера, заболевание поцелуя и др.). острая вирусная зараза, обусловленная вирусом Эпштейн-Бар и характеризующаяся лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллофарингитом, повышением печени и селезёнки и характерными гематологическими трансформациями. В настоящее время проведение дифференциального диагноза между симптоматически сходным инфекционным мононуклеозом и острым тонзиллофарингитом воображает кое-какие трудности. До правильной верификации диагноза больным обеих групп назначается сходная стартовая терапия, а проведение экспресс-диагностики посредством гемагглютинационного теста для обнаружения наличия гетерофильных антител есть дорогостоящим способом и может занимать от 24 до 48 часов.

Учёными из Англии во главе с Wolf D.M. было проведено ретроспективное пилотное изучение, по итогам которого было найдено, что посредством показателя соотношения числа лимфоцитов к неспециализированному числу лейкоцитов возможно быстро и точно провести дифференциальный диагноз между инфекционным мононуклеозом и острым тонзиллофарингитом.

Ретроспективно были проанализированы результаты лабораторных анализов 120 больных с инфекционным мононуклеозом и 100 больных с острым тонзиллофарингитом, имевшим бактериальную этиологию.

У всех больных проводилась оценка результатов экспресс-теста на инфекционный мононуклеоз в сочетании с клинической картиной заболевания и показателями соотношения лимфоциты/лейкоциты.

Учёные поняли, что средний показатель общего количества лейкоцитов был существенно выше в группе больных с острым бактериальным тонзиллофарингитом в сравнении с группой больных с инфекционным мононуклеозом (16,5х10 9 /л vs 11,4х10 9 /л), но число лимфоцитов, напротив, было выше у больных в группе с инфекционным мононуклеозом в сравнении с другой группой (6,5х10 9 /л vs 1,6х10 9 /л).

Наряду с этим средний показатель соотношения лимфоциты/лейкоциты был точно выше (p меньше 0,001) в группе больных с инфекционным мононуклеозом в сравнении с группой больных с острым тонзиллофарингитом, имевшим бактериальную этиологию (0,54 против 0,10). Специфичность и чувствительность показателя соотношения лимфоциты/лейкоциты более 0,35 в отношении постановки диагноза инфекционного мононуклеоза составили соответственно 100% и 90%.

Острая ревматическая лихорадка

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) может появляться как по окончании тонзиллофарингита с обычной клинической картиной, так и по окончании перенесённой бессимптомной либо малосимптомной инфекции. ОРЛ появляется лишь по окончании зараз глотки, и ни при каких обстоятельствах по окончании зараз кожи и мягких тканей. Предположительное объяснение этого феномена пребывает в различии иммунного ответа на кожную и глоточную заразу и в отсутствии кожный покров потенциала у штаммов, вызывающих кожные инфекции.

В настоящее время в развитых государствах острая ревматическая лихорадка видится с частотой 0,5 на 100000 детей школьного возраста. В развивающихся государствах заболеваемость образовывает от 100 до 200 на 100000 детей школьного возраста, каждый год регистрируется от 10 до 15 млн. новых случаев ОРЛ, которая есть главной причиной смерти от сердечно-сосудистой патологии.

направляться подчернуть, что немотивированная задержка восстановления трудоспособности, слабость, нестойкий субфебрилитет, артралгии, сердцебиение и нерезко повышенная СОЭ, сохраняющиеся по окончании перенесённой ангины, в сочетании с ростом титров противострептококковых антител (антистрептолизин О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, анти-ДНКаза В) смогут свидетельствовать о дебюте острой ревматической лихорадки.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ для диагностики острой ревматической лихорадки в качестве международных используются критерии Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. (см. табл.). Наличие двух громадных параметров либо одного громадного и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую БГСА-заразу, говорит о высокой возможности ОРЛ. Но ни один диагностический критерий не есть строго специфичным для ОРЛ, исходя из этого трудности в раннем распознавании заболевания и дифференциальной диагностике с другими нозологиями сохраняются так же, как и прежде.

Критерии Джонса, используемые для диагностики первой атаки ревматической лихорадки (по состоянию на 1992 г.)

Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую заразу

О семье и ее роли в воспитании детей
О докторе
Об аборте
О прерывании беременности по медицинским показаниям со стороны матери
О контрацепции
О воздержании
О способах вспомогательной репродукции, усыновлении и неестественной инсеминации спермой мужа
Об применении половых клеток доноров и ЭКО
О планировании рождения ребенка сознательно в неполной семье
О пренатальной диагностике пороков
О клонировании клеток
О фетальной терапии

Молитва женщины о замужестве
О спасении от насилия
При женском недомогании
Благословление на вступление в брак
О совете и любви между женой и мужем
О скором возвращении супруга из дальней отлучки
Молитва супругов о даре детей
При жажде иметь дитя мужского пола
Молитвы беременных дам о благополучном разрешении и о рождении здоровых детей
О загубленных во утробе своей душах (по окончании абортов)
В случае дефицита материнского молока
Молитвы отца либо матери о детях
При нарушении сна у младенцев
В заболеваниях младенцев
О развитии ума у детей
О потерянных детях
О целомудрии и благополучном замужестве дочерей
Молитва жены рыбака о возвращении мужа

в то время, когда необходимо безотлагательно идти к хирургу
острый пузо - чего запрещено
основные ошибки в экстренных обстановках и при травмах
порядок оказания первой помощи в походных условиях
правила иммобилизации при переломах
чего нельзя делать при утрата сознания
как отличить тяжелое опьянение от черепно-мозговой травмы
что делать, в случае если ребенок подавился
вопросы, каковые нужно обсудить с хирургом, подготавливаясь к операции
по окончании операции - в случае если что-то пошло не так

Консультация стоматолога - задать вопрос эксперту

Статьи по теме