Стадии ревматоидного артрита



Статья доктора Евдокименко для книги Артрит, размещена в 2003 году. Отредактирована в 2011г. Все права защищены.

Способы лечения ревматоидного артрита: базовая терапия, противовоспалительные средства различных групп, способы физического и механического действия на иммунную систему, местное лечение, физиотерапевтическое лечение, диета.

* Основным средством лечения ревматоидного артрита считаются так именуемые базовые препараты. Исходя из этого как раз с базовых препаратов мы начнем наш разговор о способах лечения артрита.

Считается, что базовые препараты воздействуют на основание болезни, ее базис. Используются эти средства с прицелом на будущее, в расчете на их свойство прерывать развитие заболевания. Но необходимо иметь в виду, что в отличие от противовоспалительных средств и гормонов, базовые препараты не дают сиюминутного положительного результата, другими словами они не ликвидируют признаков болезни в первые дни и недели их применения. В большинстве случаев, базовые препараты способны подействовать не раньше, чем через месяц, - и в этом их значительный недостаток.

Помимо этого, фактически ни один базовый препарат не может дать гарантированного стопроцентного результата. Другими словами притормаживают развитие артрита и со временем дают улучшение многие из базовых препаратов, но как выраженным будет это улучшение, не сможет заблаговременно угадать ни один, кроме того самый многоопытный ревматолог. Потому верный подбор базовой терапии сильно зависит не только от опыта доктора, но и от его интуиции. Однако свои характерные преимущества и недостатки имеется у любого базового препарата, и о них мы на данный момент побеседуем.

Базовая терапия ревматоидного артрита

В настоящее время в качестве базовой терапии применяют значительно чаще препараты пяти групп: соли золота, антималярийные лекарства, антимикробный препарат сульфасалазин, Д-пеницилламин и цитостатики.

1. Препараты золота (ауротерапия). Препараты золота (ауранофин и ауротиомалат, он же кризанол, миокризин, тауредон и др.) применяют для лечения ревматоидного артрита уже более 75 лет. В первый раз их применили с целью этого в далеком 1929 г.

До недавнего времени препараты золота были самой популярной у ревматологов группой базовых препаратов для лечения ревматоидного артрита. Но в последнее время, с возникновением для того чтобы лекарства, как метотрексат, их выяснили в группу препаратов второго ряда и стали использовать пара реже - по большей части по причине того, что метотрексат эргономичнее в применении, лучше переносится больными и реже приводит к побочным. Но тем больным, которым не подошел метотрексат, в полной мере возможно назначить препараты золота - само собой разумеется, при отсутствии явных противопоказаний.

Увидено, что препараты золота лучше оказывают помощь тем больным, у которых заболевание началась сравнительно не так давно, другими словами они нужны при начальных стадиях ревматоидного артрита. Наряду с этим считается, что особенно хорошо препараты золота оказывают помощь тем больным, у которых заболевание прогрессирует быстро, отмечаются резкие боли в суставах и многочасовая утренняя скованность, рано появились ревматоидные узелки, особенно в случае если наряду с этим больному не хорошо оказывают помощь нестероидные противовоспалительные препараты.

Помимо этого, препараты золота советуют назначать тем, у кого рано появились костные эрозии (на рентгене) и отмечаются высокие показатели РФ - ревматоидного фактора в крови. Другими словами препараты золота по большей части оказывают помощь при серопозитивном ревматоидном артрите. и значительно хуже - при серонегативном, в то время, когда в крови не находят увеличения ревматоидного фактора.

При серопозитивном ревматоидном артрите долгое назначение препаратов золота способно значительно затормозить прогрессирование признаков болезни и разрушение суставного хряща, замедлить образование костных кист и эрозий (узур), и часто усиливает минерализацию костей. У единичных больных замечали кроме того заживление костных эрозий (узур) в пораженных косточек кистей рук и стоп.

Помимо этого, препараты золота хорошо оказывают помощь при ряде важных осложнений ревматоидного артрита - синдроме Фелти и без того именуемом сухом синдроме (синдроме Шегрена), не смотря на то, что в последнем случае препараты золота лечат лишь суставные проявления болезни, а не фактически сухой синдром. Золото продемонстрировано кроме этого при ювенильном ревматоидном артрите, другими словами при детском варианте классического серопозитивного ревматоидного артрита.

Имеется у препаратов золота и другие дополнительные преимущества. В отличие от метотрексата и других иммунодепрессантов их возможно применять при сопутствующих хронических заразах, и при онкологических болезнях (а также перенесенных в прошлом). Помимо этого, стало известно, что препараты золота владеют бактерицидным и антигрибковым действием, и способны подавлять возбудителя язвы желудка и гастрита - бактерию Helicobacter pylori.

В целом препараты золота приносят значительное облегчение приблизительно 70-80% больных. Первые положительные трансформации возможно заметить уже через 2-3 месяца по окончании начала лечения, а отличных показателей направляться ожидать спустя полгода - год от начала ауротерапии (полное отсутствие лечебного результата препаратов золота по окончании 4-5 месяцев терапии говорит о нецелесообразности их предстоящего применения).

Считается, что громаднейший лечебный эффект от ауротерапии достигается по окончании получения больным дозы лекарств, в сумме содержащих один грамм (1000 мг) чистого золота. В прошлые годы лечение прекращали, достигнув этого эквивалента. Но у некоторых больных спустя какое-то время снова происходило обострение заболевания, а повторное назначение препаратов золота уже не приносило облегчения. Увы, действенным не редкость лишь один курс золотого лечения. Повторение его по окончании перерыва редко приносит пользу больному. Как раз исходя из этого в наше время первичный прием золотых лекарств продолжают неизвестно долго, практически годами, - в случае если, само собой разумеется, у больного не появятся побочные реакции на золото и не произойдут какие-либо осложнения, связанные с приемом этих лекарств.

Побочные эффекты препаратов золота. К сожалению, более чем у трети больных смогут наблюдаться осложнения в ходе лечения препаратами золота. Причем, что необычно, сходу за возникновением побочных реакций и осложнений, у больных часто появляется стойкое улучшение состояния суставов, которое, в большинстве случаев, сохраняется кроме того по окончании отмены препарата. А вот осложнения значительно чаще проходят практически сразу после прекращения приема золотосодержащих лекарств.

Самым нередким осложнением ауротерапии не редкость золотой дерматит в виде высыпания розовых пятен и небольших розовых пузырьков, довольно часто сопровождающихся зудом, и увеличением в анализах крови уровня эозинофилов. Таковой дерматит в большинстве случаев проходит через пара дней по окончании отмены лечения препаратами золота (особенно при одновременном назначении противоаллергических препаратов), но в редких случаях продолжается месяцами.

При происхождении золотого дерматита нужно учесть, что его проявления особенно усиливаются под действием солнечных лучей. Время от времени кожа получает коричневатый оттенок; весьма редко смогут появляться отложения в кожу частиц золота - с возникновением пятен синеватого цвета. У отдельных больных проявления золотого дерматита практически неотличимы от экземы, розового и плоского лишая , что ведет к ошибкам в диагностике этих состояний. И совсем редко, в запущенных случаях, в случае если препараты золота не отменялись своевременно (при появлении сыпи), у больных появлялись участки омертвления кожи.

Стадии ревматоидного артрита

Кроме золотого дерматита, у больных, принимающих препараты золота, во многих случаях может случиться воспаление слизистой оболочке рта, влагалища либо конъюнктивы глаз. Смогут появиться язвочки во рту, воспалиться горло либо кишечник. В некоторых случаях на фоне лечения препаратами золота развивались неинфекционный гепатит и желтуха, каковые быстро проходили по окончании отмены препарата и назначения преднизолона.

Одним из наиболее тяжелых побочных осложнений ауротерапии есть поражение почек с развитием так называемой золотой нефропатии, которая при негативных условиях может привести к парализации деятельности почек. Большая часть ревматологов считают, что чтобы не было нефропатии препараты золота нужно отменить (по крайней мере временно), в случае если у больного в анализах мочи много раз появляются эритроциты и белок (либо его следы).

Меры безопастности. Перечисленные побочные явления довольно часто дают о себе знать уже в первые месяцы лечения. Исходя из этого, дабы не прозевать так именуемые золотые осложнения, больному необходимо систематично осматривать свои кожные покровы на предмет появления необыкновенных для него высыпаний. А доктора, замечающие больного, должны по крайней мере 1 раз в тридцать дней направлять его на анализы крови и мочи, и периодически следить за состоянием слизистой оболочке его рта. При появлении язвочек либо высыпаний во рту, при происхождении кожной сыпи, при неоднократном появлении в анализе мочи белка либо эритроцитов, при уменьшении в анализах крови количества тромбоцитов, лейкоцитов, нейтрофилов, эритроцитов и резком понижении гемоглобина, и при первых же показателях других осложнений лечение препаратами золота необходимо заканчивать.

2. Цитостатики (иммунодепрессанты). Цитостатические препараты, либо так именуемые иммунодепрессанты (метотрексат, арава, ремикейд, азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин, циклоспорин. и другие), были заимствованы ревматологами у онкологов. Согласно точки зрения большинства современных ревматологов цитостатики - лучшая группа базовых препаратов для лечения не только ревматоидного, но и псориатического артрита.

В онкологии эти препараты используются для торможения деления клеток, а также раковых. Причем онкологическим больным цитостатики назначаются в огромных дозах, что ведет к громадному количеству осложнений. Вследствие этого и доктора, и больные весьма настороженно относятся к применению цитостатиков, опасаясь тяжелых побочных эффектов.

Но в то время, когда речь заходит о применении этих препаратов в лечении артрита, опасность очевидно преувеличивается, поскольку в артрологии цитостатики употребляются в намного меньших дозах, чем в онкологии. Дозы цитостатиков при лечении артритов приблизительно в 5-20 раз меньше доз, применяемых при лечении опухолей! Такие маленькие количества иммунодепрессантов редко приводят к побочному действию, а вот лечебный эффект значительно чаще не редкость большим. Применение цитостатиков оказывает помощь, как минимум, 70-80% больных, причем громаднейшую пользу лекарства приносят страдающим быстро прогрессирующей серьёзной формой ревматоидного артрита.

Стадии ревматоидного артрита

Побочные явления вероятны у 15-20% больных и редко бывают тяжелыми. Значительно чаще это аллергические сыпи, чувство мурашек на коже, нарушение стула и умеренные нарушения мочеиспускания. Все эти проявления в большинстве случаев исчезают сразу после отмены препаратов. Другие побочные эффекты, о которых возможно определить из аннотации к препаратам, случаются при приеме противоартритных доз цитостатиков нечасто.

Однако, чтобы не было осложнений, нужно контролировать состояние больного, принимающего иммунодепрессанты. Раз в тридцать дней необходимо изучить мочу, и основное - раз в 14 дней делать анализ крови, взятой из пальца, дабы своевременно подметить вероятное угнетение кроветворения. Раз в три месяца нужно контролировать печеночные показатели в крови, взятой из вены. В случае если же все в порядке и больной легко переносит цитостатическую терапию, возможно ожидать явного улучшения самочувствия уже через 2-4 недели по окончании начала лечения.

В настоящее время ревматологи значительно чаще применяют для лечения ревматоидного артрита 3 цитостатических препарата:

Метотрексат - пожалуй, лучший из лучших базовых препаратов для лечения ревматоидного и псориатического артритов. На сегодня он считается препаратом выбора при этих болезнях. Для базового лечения ревматоидного артрита метотрексат принимают лишь 1 раз (по 10 мг) в неделю. В первоначальный раз выбирают конкретный сутки, скажем, понедельник, и с этих пор в течении всего курса лечения метотрексат принимают лишь по понедельникам. Лечебный эффект в большинстве случаев проявляется через 5-6 недель от начала приема метотрексата и достигает максимума в большинстве случаев за полгода-год.

Внимание! В сутки приема метотрексата нужно обойтись без потребления нестероидных противовоспалительных препаратов. Во все остальные дни противовоспалительные препараты возможно применять смело.

Арава, либо лефлуномид. - относительно новый, перспективный базовый препарат. Считается, что по эффективности и переносимости арава не уступает метотрексату и сульфасалазину. Не смотря на то, что по моим наблюдениям, она все-таки переносится немного хуже метотрексата.

В целом арава рекомендуется больным, у которых артрит протекает весьма деятельно, и тем, кто не хорошо переносит метотрексат. И вдобавок араву время от времени назначают тем больным, которым метотрексат оказывает помощь слабо - потому, что не редкость так, что иногда арава оказывает помощь больным, для которых метотрексат оказался неэффективным (и напротив, часто бывает так, что метотрексат больному оказывает помощь хорошо, а арава - нет). Лечебный эффект в большинстве случаев проявляется через 4-6 недель от начала приема аравы и может увеличиваться в течение 4-6 месяцев.

Ремикейд. он же инфликсимаб. новый быстродействующий и достаточно действенный базовый препарат. Его используют в тех случаях, в то время, когда другие базовые препараты, в частности метотрексат, не дают должного результата. И вдобавок ремикейд используют в тех случаях, в то время, когда нужно снизить дозу принимаемых кортикостероидных гормонов, либо при высокой активности артрита. К сожалению, ремикейд пока очень дорого стоит. Однако, не обращая внимания на большую цена, использование ремикейда медлено усиливается - в силу того, что ремикейд действует стремительнее многих других базовых препаратов.

Но использовать ремикейд нужно с большой осторожностью. Частенько он переносится больными тяжелее, чем арава либо метотрексат, и чаще дает побочные эффекты.
До начала лечения ремикейдом нужно распознать и пролечить все имеющиеся у больного инфекции, а также скрытые, и пролечить все абсцессы. Так как в случае если этого не сделать, использование ремикейда может вызвать сильнейшее обострение недолеченных инфекционных процессов вплоть до развития сепсиса. Помимо этого, на протяжении лечения ремикейдом рекомендуется использовать противоаллергические препараты, дабы не допустить вероятные аллергические реакции (они бывают частенько). Еще на протяжении лечения нужно применять качественные способы контрацепции, дабы не допустить происхождения беременности - ремикейд категорически противопоказан беременным, и кормящим матерям (на время терапии направляться воздержаться от кормления грудью). Грудное вскармливание разрешается не ранее, чем через 6 месяцев по окончании окончания лечения ремикейдом!

Другие цитостатические препараты, такие как азатиоприн (имуран), хлорбутин, циклофосфан (эндоксан) и циклоспорин (имуспорин, консупрен, сандиммун, экорал), при ревматоидном артрите используются редко, потому, что они переносятся больными значительно тяжелее, чем метотрексат, арава и ремикейд и значительно чаще дают разные побочные эффекты. Из-за тяжести перечисленных препаратов, из-за их плохой переносимости и высокой частоты побочных эффектов, эти лекарства используют лишь в крайних случаях, при неэффективности остальных базовых препаратов.

3. Антималярийные препараты (делагил и плаквенил). Антималярийные препараты делагил (он же хлорохин, резохин, хингамин) и плаквенил (он же гидроксихлорохин, гидрохлорин) с давних времен употреблялись инфекционистами для лечения тропической лихорадки (малярии). Но в XX в. на них обратили внимание и ревматологи. Они увидели, что при весьма долгом применении делагил и плаквенил способны воздействовать на активность ревматоидного процесса, неспешно уменьшая воспаление в суставах.

К сожалению, со временем стало известно, что эти препараты действуют весьма медлительно: лечебный эффект начинается лишь спустя полгода - год непрерывного приема лекарства. Эффективность делагила и плаквенила также оказалась низкой. Это самые не сильный из всех современных базовых препаратов. Единственное их преимущество - хорошая переносимость и малое количество побочных эффектов.

Не смотря на то, что эффективность этих препаратов не весьма громадна и действуют они медлительно, мы вынуждены применять их и поныне, потому, что чувствуем относительный недостаток антиревматоидных средств. Так как время от времени появляются ситуации, в то время, когда другие базовые средства безуспешно перепробованы и отменены из-за неэффективности либо выраженного побочного действия. Тогда-то и приходится применять пускай не сильный, но все же владеющие специфическим антиартритным действием делагил и плаквенил.

Ну а, помимо этого, нельзя не сказать о силе инерции, которая обычно побуждает ревматологов и Сейчас советовать противомалярийные препараты. По всей видимости, срабатывает устаревшее и затверженное лет тридцать назад правило, предписывавшее назначать больным ревматоидным артритом прежде делагил либо плаквенил, позже - золото либо Д-пеницилламин, и уж как неизбежность - гормоны. Концепция очевидно устарела, да и раньше была спорной. С моей точки зрения, при деятельно протекающем ревматоидном артрите ожидать, пока подействует делагил либо плаквенил (а это срок от шести до двенадцати месяцев), кроме того не попытавшись применить более сильные базовые препараты, просто преступно.

В то время, когда как мы знаем, что соли золота либо метотрексат подействуют уже через месяц-другой, мягко говоря, нелепо обрекать больного на продолжительные страдания в ожидании лечебного действия противомалярийных средств. Однако кое-какие ревматологи до сих пор руководствуются устаревшими книжками, и прежде всего назначают больным делагил либо плаквенил.

Согласно точки зрения же большинства ведущих современных ревматологов, базовую терапию необходимо затевать с антималярийных средств лишь тогда, в то время, когда ревматоидный артрит протекает весьма мягко, и нет необходимости в более сильных лекарствах, владеющих лучшим лечебным действием, но талантливых провоцировать бессчётные побочные эффекты. Так как в отличие от них антималярийные препараты фактически безвредны. Только в редких случаях при долгом применении делагил либо плаквенил смогут провоцировать развитие побочных реакций.

4. Сульфаниламиды (сульфасалазин и салазопиридазин). Сульфасалазин и салазопиридазин - антимикробные препараты, удачно используемые в базовой терапии ревматоидного артрита. По силе лечебного действия сульфаниламиды очень мало уступают препаратам золота и метотрексату, в полной мере сопоставимы по эффективности с Д-пеницилламином, и очевидно превосходят по силе действия такие препараты, как делагил и плаквенил.

Главным преимуществом сульфаниламидов перед остальными базовыми препаратами есть их хорошая переносимость - сульфасалазин и салазопиридазин практически не дают осложнений кроме того при долгом применении. При долгом приеме побочные эффекты развиваются лишь у 10-20% больных, и эти побочные эффекты фактически ни при каких обстоятельствах не бывают тяжелыми.



Умаляет преимущества сульфаниламидных препаратов только медленное развитие их лечебного результата. Некоторое улучшение состояния при лечении сульфаниламидами в большинстве случаев отмечается только по окончании трех месяцев терапии, а пик формы достигается спустя 6-12 месяцев от начала лечения.

5. Д-пеницилламин. Д-пеницилламин (он же купренил, троловол, металкаптаза, дистамин, артамин) в большинстве случаев назначается в тех случаях, в то время, когда терапия препаратами золота и метотрексатом не приносит больному облегчения, либо в то время, когда эти препараты приходится отменять из-за побочных реакций. Но Д-пеницилламин, по эффективности мало уступающий препаратам золота и метотрексату, есть достаточно токсичным препаратом, который существенно чаще приводит к - при применении Д-пеницилламина побочные реакции появляются в 30-40% случаев, причем чаще они случаются при серопозитивном ревматоидном артрите, чем при серонегативном (приблизительно 50% в первом случае против 25-30% во втором). Как раз из-за тяжелых побочных эффектов я стараюсь назначать Д-пеницилламин своим больным весьма и весьма редко, лишь в случае крайней необходимости.

Вы имеете возможность задать вопрос: в случае если Д-пеницилламин так тяжелый препарат, из-за чего доктора все еще продолжают его выписывать? Дело в том, что время от времени остальные базовые средства оказываются неэффективными, либо их приходится отменять из-за побочных эффектов, и у ревматолога просто не остается выбора. Запрещено покинуть больного без помощи, в то время, когда в арсенале доктора имеется сильный препарат - пускай кроме того риск происхождения побочных эффектов высок. В итоге, при появлении первых же показателей осложнений, вызванных приемом Д-пеницилламина, возможно отменить данный препарат и достаточно быстро устранить неприятные явления. Помимо этого, бывают случаи, в то время, когда как раз Д-пеницилламин должен назначаться прежде всего, к примеру, в случае если артрит дал ревматоидные осложнения на легкие либо сердце. И вдобавок он хорошо оказывает помощь при таком осложнении ревматоидного артрита, как амилоидоз.

В случае хорошей переносимости препарата и при отсутствии противопоказаний, лечение Д-пеницилламином продолжают до 3-5 лет. Позже возможно сделать паузу на 1-2 года и опять продолжить лечение Д-пеницилламином еще в течение 3-4 лет. Благо, в отличие от препаратов золота, это лекарство не теряет своей эффективности и по окончании перерыва в лечении. Не смотря на то, что необходимо иметь в виду, что у 10% больных, долго принимающих Д-пеницилламин и почувствовавших улучшение состояния, может после этого появиться обострение болезни - появляется так называемый феномен вторичной неэффективности.

Итак, существует 5 групп базовых препаратов для борьбы с ревматоидным артритом. Все они имеют свои преимущества, и, к сожалению, свои недостатки, каковые мы только что рассмотрели. Самый нередкий вопрос, который задают больные по поводу базовой терапии и который часто обсуждается больными в Интернете, касается потенциальной вредности базовых препаратов. Так, один из самодеятельных экспертов, очевидно не разбирающийся в проблеме, с возмущением заявил на одном из Интернет-форумов: Что же за лекарства такие назначают доктора, если они имеют столько побочных эффектов - одно лечат, другое калечат?

Вот уж вправду, до чего громадно желание некоторых недалеких людей видеть во всем чуть ли не заговор докторов. Но может они правы, и нам вправду не требуется назначать больному никаких лекарств по большому счету, и базовых препаратов в частности? Пускай себе болеет и мучается?

В случае если отбросить досужие измышления недалеких критиков, факты выглядят так: по бессчётным наблюдениям ученых и докторов (и по моим наблюдениям также), чем позднее больному назначают базовую терапию, тем для него хуже - заболевание протекает значительно тяжелее, с бессчётными осложнениями, и чаще заканчивается фатальным финалом. И напротив, в случае если базовые препараты назначены больному вовремя, в первые месяцы болезни, нам довольно часто удается добиться значительного улучшения самочувствия больного, а время от времени получается кроме того и вовсе прервать развитие болезни.

Не смотря на то, что, непременно, подбор базовой терапии - дело важное. И мы обязаны учитывать возможность развития побочных эффектов. А потому лечащий доктор, как говорится, должен неизменно держать руку на пульсе и систематично контролировать состояние больного. Еще нужно, дабы больной был максимально информирован о том, какие конкретно осложнения может вызвать принимаемое лекарство, и информировал доктору о любых настораживающих реакциях. Как раз с целью дать вам максимум информации о принимаемых лекарствах и их вероятных побочных реакциях я и писал эту главу.

Но все же: какой базовый препарат предпочесть в каждом конкретном случае? Вот на данный вопрос может ответить лишь ваш лечащий ревматолог. Лишь он знает (во всяком случае, должен знать), в то время, когда и какое базовое средство направляться применить для того либо иного больного. Не смотря на то, что недостаток базовых средств именно в том и состоит, что докторам не редкость тяжело со стопроцентной возможностью предугадать, даст ли лекарство должный лечебный эффект. Ответ на данный вопрос возможно взять лишь через месяц-другой от начала применения препарата. И в случае если препарат не действует, то приходится его поменять и опять несколько месяцев ожидать результата.

Так, на подбор базовой терапии иногда уходит от 4 до 6 месяцев. Срок, непременно, очень продолжительный для болеющего человека, но приходится смиряться - другого выбора у нас нет. Но мы можем постараться улучшить состояние больного на данный срок ожидания посредством способов физического и механического действия на иммунную систему, посредством противовоспалительных средств, и посредством местного действия на суставы. О них разговор отправится дальше.

Противовоспалительные средства различных групп

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Как средство первой помощи при суставных болях значительно чаще применяют классические нестероидные противовоспалительные препараты - диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, пироксикам, индометацин, бутадион и др. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматоидном артрите действенно снижают воспаление в суставах и оказывают болеутоляющее действие.

Без сомнения, эти препараты способны значительно облегчить жизнь больного, но вылечить ревматоидный артрит посредством нестероидных противовоспалительных препаратов нереально. Их используют не чтобы вылечить артрит, а для временного понижения воспаления и боли в суставе. Другими словами они не смогут остановить развитие болезни, а используются только симптоматически. И когда больной прекращает их принимать, заболевание неспешно возвращается.

Однако, потому, что человеку, болеющему ревматоидным артритом, весьма тяжело обойтись без нестероидных противовоспалительных препаратов, и принимать НПВП при артрите приходится долго, поболтаем о том, как их лучше применять.

Затевать лечение направляться с наименее токсичных препаратов. Другими словами с тех, каковые быстро всасываются и легко выводятся из организма. К таким препаратам относятся диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и их производные, и селективный противовоспалительный препарат мовалис. Индометацин, пироксикам, кеторолак и их аналоги выводятся из организма продолжительнее, считаются более тяжелыми препаратами, исходя из этого их стараются назначать реже, по большей части тем больным, у которых меньше риск развития побочных эффектов со стороны почек, сердечно-сосудистой системы и желудка. Помимо этого, учитывая, что у пожилых людей индометацин может приводить к развитию психических нарушений, его назначают, в большинстве случаев, лишь больным молодого либо среднего возраста.

Второй критерий выбора - эффективность препарата. В большинстве случаев лечебный эффект от применения нестероидных противовоспалительных средств начинается быстро, в течение первых трех - семи дней лечения. В случае если за это время улучшения от приема применяемого противовоспалительного препарата не наступило, его нужно поменять на другой.

Наряду с этим одним из самых действенных противовоспалительных препаратов считается диклофенак. Действительно, многих больных, да и докторов, отпугивает чересчур подробная аннотация к препарату. Особенно та ее часть, где пунктуально перечислены все вероятные осложнения и побочные эффекты к лекарству. Большая часть людей, прочитавших аннотацию, считаюм, что у них в обязательном порядке появятся все перечисленные осложнения. В это же время, диклофенак никак не вреднее аспирина, который многие выпивают не задумываясь. Просто аннотация к диклофенаку написана честнее и подробнее. А перечисленные побочные эффекты появляются далеко не у всех людей, кроме того годами принимающих диклофенак либо его аналоги.

2. Селективные противовоспалительные препараты (препарат мовалис). Селективные противовоспалительные препараты - препарат мовалис - были созданы с целью снизить количество побочных эффектов при долгом приеме лекарства. При ревматоидном артрите мовалис фактически так же действен, как другие нестероидные противовоспалительные препараты, хорошо ликвидирует воспаление и боль, но имеет минимум противопоказаний и значительно реже приводит к побочным, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта. Его возможно выпивать длительно, курсами от нескольких недель до нескольких месяцев а также лет (естественно, лишь под контролем доктора).

Мовалис эргономичен в применении - одной пилюли препарата либо свечи достаточно на целый сутки, другими словами его необходимо принимать один раз в день: утром либо на ночь. А для наиболее острых случаев создана инъекционная форма мовалиса для внутримышечных введений.

В тех обстановках, в то время, когда нам нужно быстро купировать приступ интенсивных болей в суставах, возможно в течение первых 5-7 дней использовать мовалис в инъекционной форме, а после этого перейти на прием подобных пилюль, каковые в будущем больной будет принимать нужно продолжительное время.

3. Кортикостероидные гормональные препараты (кортикостероиды). Для оказания стремительной помощи страдающим ревматоидным артритом многие доктора, особенно зарубежные, кроме нестероидных противовоспалительных препаратов, не задумываясь назначают противовоспалительные кортикостероидные гормоны: преднизолон (он же медопред), триамцинолол (он же кеналог, полькортолон, триамсинолол, кенакорт), дексаметазон, метилпреднизолон (он же метипред, медрол, депо-медрол), бетаметазон (он же дипроспан, флостерон, целестон).

Среди наших докторов бытует два полярно различных взора на применение гормональных кортикостероидных препаратов. Одни доктора конкретно приветствуют их применение в лечебных целях, а другие всецело отвергают и игнорируют. В следствии больные, старающиеся быть в курсе веяний медицинской моды, находятся в полном удивлении: нужны такие гормоны при артрите либо вредны, возможно их применять либо нет? Что же, давайте порассуждаем совместно.

С одной стороны, использование таких гормонов практически в любое время способствует явному улучшению состояния больного. Сходу значительно уменьшается боль в суставах, исчезает утренняя скованность, пропадают либо уменьшаются слабость и ознобы. Естественно, таковой стремительный итог вызывает у любого больного чувство признательности к доктору. А в условиях платной медицины эта признательность довольно часто подкрепляется материально - за такое облегчение больной готов платить деньги, причем большие, - что есть главным стимулом западной и современной платной медицины.

К сожалению, больным, принимающим кортикостероидные гормоны, довольно часто невдомек, что они получают достаточно сильный удар по всем системам организма. Так как кортикостероиды - гормоны стресса. И пока больной принимает такие гормоны, ему хорошо. Но стоит их отменить либо снизить дозу, заболевание накинется на человека практически с удвоенной либо утроенной силой.

Вы спросите: возможно, тогда стоит не отменять гормоны, а продолжать принимать их неизменно? Нет, это не выход. То, что со временем кортикостероиды перестают так же хорошо снимать боль, как в начале их применения, это полбеды. Хуже всего, что неспешно накапливаются побочные эффекты от их применения.

Таких побочных эффектов много - кортикостероиды содействуют формированию симптомокомплекса Иценко-Кушинга, при котором происходит задержка натрия и воды в организме с вероятным возникновением отеков и увеличением артериального давления. Помимо этого, такие гормоны повышают уровень сахара в крови вплоть до развития сахарного диабета, содействуют повышению веса тела, снижают иммунитет, провоцируют у некоторых больных появление язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, повышают риск образования тромбов. При долгом приеме кортикостероидов смогут случиться появление угрей, лунообразного лица, нарушения менструального цикла, развитие геморрагического панкреатита. У некоторых больных развиваются реакции со стороны нервной системы: появляются бессонница, эйфория, возбуждение (в некоторых случаях кроме того с развитием психозов), судороги по типу эпилепсии. К тому же при долгом применении лекарственные кортикостероиды подавляют выработку организмом своих естественных гормонов.

Стадии ревматоидного артрита

В следствии непременно наступает момент, в то время, когда из-за побочных эффектов больной должен отказаться от приема кортикостероидных гормонов. Но сделать это не так-то просто. Организм уже не имеет возможности обойтись без поступления кортикостероидов извне, и стремительное понижение их дозы ведет к резкому ухудшению самочувствия и обострению суставных болей. Исходя из этого уменьшать дозы потребляемых гормонов приходится неспешно, по паре миллиграмм в неделю. И окончательная их отмена отдаляется на пара месяцев. Но кроме того при таком постепенном уменьшении дозы гормонов процесс редко проходит безболезненно для организма.

Так что, перед тем как назначить больному гормонотерапию, доктор должен трижды взвесить, чего будет больше от для того чтобы лечения - вреда либо пользы. С моей точки зрения, гормоны направляться назначать лишь при высокой активности артрита, при зашкаливании в анализах воспалительных показателей (к примеру, увеличении СОЭ, либо РОЭ, выше 40 мм/час, при сильном увеличении уровней С-реактивного белка, серомукоида и других показателей), особенно в случае если воспаление не сбивается нестероидными противовоспалительными препаратами, и сопровождается сильнейшими болями и слабостью заболевшего.

И, само собой разумеется, гормоны конкретно направляться назначать при развитии ряда так называемых системных осложнений артрита - синдроме Фелти, синдроме Стилла, ревматической полимиалгии и др. Другими словами, с одной стороны, доктор не имеет права назначать гормоны всем подряд, но и не должен отказываться от их применения в тех случаях, в то время, когда они вправду нужны. Так как в некоторых обстановках использование гормонов может, без преувеличения, спасти больному жизнь. Исходя из этого доходить к вопросу об их применении необходимо очень взвешенно, и, естественно, нужно учитывать еще и наличие противопоказаний к гормональному лечению.

Способы физического и механического действия на иммунную систему

1. Дренаж грудного лимфатического протока. На протяжении данной процедуры из грудного лимфатического протока через дренажный аппарат забирают лимфу. Взятую лимфу помещают в центрифугу, и посредством центрифуги отделяют от лимфы клеточный осадок. После этого жидкую часть очищенной лимфы через дренаж возвращают в лимфатический проток. Так происходит освобождение и очистка лимфы от продуктов воспаления и распада клеток, и от элементов жизнедеятельности вредоносных микроорганизмов. Лечебный эффект наступает через 1-2 недели по окончании долгого функционирования дренажа. Но через пара недель по окончании удаления дренажа частенько происходят рецидивы заболевания, и как раз исходя из этого дренаж грудного лимфатического протока для лечения артрита на данный момент используют достаточно редко.

2. Лимфоцитофорез. На протяжении лимфоцитофореза из циркулирующей крови посредством центрифуги медлительно удаляют 2 вида кровяных клеток - лимфоциты и моноциты. За 1 мин удается очистить 50-75 мл крови, наряду с этим за 4 часа процедуры удаляется около 11-13х1010 лимфоцитов. В следствии понижается реактивность крови и значительно уменьшается степень воспаления. Данная методика несложнее дренирования грудного лимфатического протока, она легче переносится больными. Но для нее требуется дорогостоящее оборудование, исходя из этого и цена процедуры высока. Помимо этого, лимфоцитофорез также дает очень короткий и неглубокий положительный эффект (всего пара недель). Исходя из этого способ не взял широкого распространения, и употребляется нечасто.

3. Плазмофорез. На протяжении плазмофореза механически удаляют громадные объемы плазмы крови, содержащей ревматоидный фактор, иммунные комплексы, медиаторы воспаления и другие патологические примеси. В один момент в кровяное русло больного вводится донорская плазма либо альбулин. Для того, чтобы получить полноценный лечебный эффект, за один сеанс, длящийся более 5 часов, удаляют много плазмы: около 40 мл плазмы на любой килограмм массы тела больного. На курс лечения назначают 15-20 процедур в течение 6 недель.

В следствии процедуры происходит большое уменьшение числа иммуноглобулинов, СОЭ либо РОЭ, и других элементов воспаления; происходит явное улучшение состояния больного. Благодаря такому действию процедуры, плазмофорез возможно с успехом применять как в качестве вспомогательной терапии к применению базовых препаратов, так и в режиме ожидания, пока базовая терапия еще не успела подействовать. Но при проведении процедуры вероятно происхождение некоторых осложнений. Может случиться задержка жидкости в организме, смогут появиться отеки, снизиться количества калия и гемоглобина в крови.

Второй минус плазмофореза - относительно большая цена процедуры. Учитывая, что на курс лечения больному требуется не меньше 15 процедур, такая терапия часто требует больших материальных затрат. И, опять-таки, эффект процедуры не весьма стоек - без сопутствующего лечения организм больного через пара месяцев возвращается к исходному состоянию. Исходя из этого, в совершенстве, плазмофорез должен назначаться больному лишь в составе комплексной терапии, в сочетании с базовыми препаратами.

4. Облучение лимфоидной ткани. Методика содержится в последовательном облучении лимфоидной ткани (лимфатические узлы, селезенка, вилочковая железа) дозами до 150-220 рад. В первый раз способ применили в 1980 г. По окончании проведения курса лечения (до 4000 рад на курс) больные ревматоидным артритом отмечают явное улучшение состояния, что разрешает во многих случаях снизить количество принимаемых кортикостероидных гормонов и нестероидных противовоспалительных препаратов, а в некоторых случаях кроме того отменить их вовсе. Период улучшения по окончании процедуры продолжается от 1 до 2 лет. Но во многих случаях в ходе лечения либо по окончании облучения у больных отмечаются кое-какие осложнения: тошнота, слабость, понижение в крови количества лейкоцитов, время от времени другие побочные явления.

Местное лечение активной стадии ревматоидного артрита

1. Внутрисуставное введение кортикостероидных гормонов. Значительно чаще в сустав при артритах вводят препараты кортикостероидных гормонов: кеналог, дипроспан, гидрокортизон, флостерон, целестон, метипред, депо-медрол. Кортикостероиды хороши тем, что они быстро и действенно подавляют боль и воспаление при отеке и припухании сустава. Как раз быстрота, с какой достигается лечебный эффект, - обстоятельство того, что кортикостероидные инъекции завоевали особенную популярность среди докторов.

Введение кортикостероидных гормонов в сустав оказывает помощь больному пережить период очень острого воспаления отдельных суставов. Такие внутрисуставные инъекции смогут значительно облегчить жизнь больному кроме того в очень тяжелых случаях ревматоидного артрита. Но в большинстве случаев лечебного результата от инъекции хватает всего на 20-30 дней. После этого воспаление снова начинает понемногу увеличиваться.

Другими словами такие инъекции ни в коей мере не являются панацеей. Тем более, что их нельзя делать через чур довольно часто - в противном случае гормоны начнут оказывать отрицательное действие на целый организм. Исходя из этого промежутки между такими процедурами должны быть не меньше 7-10 дней. А в один сустав в сумме, кроме того с громадными промежутками, нежелательно делать больше 5-8 гормональных уколов. Так как через чур нередкие введения гормонов провоцируют нарушение структуры связок сустава и окружающих его мышц, неспешно вызывая разболтанность сустава и деструкцию хряща.

Стадии ревматоидного артрита

2. Лазерная терапия. Данный способ оказывает при ревматоидном артрите мягкий противовоспалительный эффект. Используется лазеротерапия и как отдельный способ лечения ревматоидного артрита, и в сочетании с базовой терапией.

Существуют два метода действия лазерным излучением на организм больного. В острой фазе ревматоидного артрита лазером облучают не суставы больного, а область локтевой вены - другими словами излучение воздействует на кровь, циркулирующую в организма. Считается, что по окончании облучения крови лазером в организме происходят разнообразные положительные сдвиги: нормализуется иммунитет, улучшается кровоснабжение органов и тканей, значительно уменьшается любое воспаление и подавляются очаги инфекции.

В хронической фазе болезни (при нормализации анализов и температуры тела) лазером воздействуют конкретно на суставы больного ревматоидным артритом. Делается это при условии, что у больного обычные анализы и температура тела. Улучшение по окончании лазеротерапии отмечается у 80% больных, не смотря на то, что в начале курса лечения происходит короткое обострение заболевания.

В целом наиболее благоприятные результаты отмечаются у больных с вялотекущей, мягкой формой ревматоидного артрита. При серьёзных формах болезни лазер малоэффективен. Курс лечения складывается из 15-20 процедур, проводимых через сутки.

Противопоказаниями к применению лазера являются опухолевые заболевания, болезни крови, гиперфункция щитовидной железы, инфекционные заболевания, физическое истощение, кровотечения, инфаркт миокарда, инсульт, туберкулез, цирроз печени, гипертонический криз.

3. Криотерапия - действие местным охлаждением. Криотерапия есть одним из лучших местных способов лечения ревматоидного, псориатического и реактивного артритов, и болезни Бехтерева. Криотерапия с успехом используется как в острой, так и в хронической фазе ревматоидного артрита. Лечение это фактически безвредное и практически не имеет противопоказаний, но требует регулярности. Улучшение по окончании криотерапии отмечается более чем у 80% больных ревматоидным артритом.

Существуют два основных аппаратных способа криотерапии: сухая криотерапия (действие воздухом сверхнизкой температуры, в частности использование криосаун), и жидкая криотерапия - действие на организм струей жидкого азота.

При жидкой криотерапии на пораженные суставы либо спину направляют струю жидкого азота под давлением, азот мгновенно испаряется и быстро охлаждает место действия. В следствии таковой процедуры удается добиться выраженной ответной реакции со стороны организма и пораженных суставов - значительно уменьшается воспаление и отечность суставов, улучшается кровообращение и обмен веществ, понижаются болевые ощущения. Курс лечения включает 8-12 процедур, проводимых каждый день либо через сутки.

Стадии ревматоидного артрита

При верном действии криотерапия жидким азотом практически не имеет противопоказаний и возможно использована кроме того для лечения пожилых, ослабленных больных. Ее нельзя применять только при синдроме Рейно, некоторых аритмиях, и конкретно сразу после инфаркта либо инсульта.

На протяжении сухой криотерапии раздетого больного на весьма маленькое время помещают в особое помещение - криосауну, куда подается весьма холодный воздушное пространство. Сухая криотерапия оказывает меньшее локальное действие на отдельные воспаленные суставы больного, но, равняется жидкой криотерапии, хорошо действует на общее состояние больных ревматоидным артритом - особенно тогда, в то время, когда у больного воспалена сходу многочисленная группа суставов. Но, при других равных условиях, сухая криотерапия в коммерческих медицинских центрах стоит, в большинстве случаев, существенно дороже жидкой криотерапии, потому, что требует более сложного и дорогостоящего оборудования.

4. Лечебные мази и кремы. Лечебные мази и кремы довольно часто рекламируются как средства, гарантирующие излечение от суставных болезней. Но при артрите лечебные мази способны принести больному только маленькое облегчение. В большинстве случаев при ревматоидном артрите применяют мази на базе нестероидных противовоспалительных веществ (индометациновая, бутадионовая, долгит, вольтарен-гель, фастум-гель и др.). К сожалению, они действуют не так действенно, как хотелось бы - так как кожа пропускает не более 5-7% действующего вещества, а этого очевидно не хватает для развития полноценного противовоспалительного результата. Но эти мази редко вызывают тех побочных эффектов, каковые случаются от внутреннего применения нестероидных противовоспалительных средств. Другими словами они фактически безвредны.

Физиотерапевтическое лечение ревматоидного артрита

Массаж и каждые физиотерапевтические процедуры, за исключением криотерапии и лазера, при ревматоидном артрите проводятся лишь тогда, в то время, когда минует обострение артрита, и показатели крови придут в норму. Так как физиопроцедуры и массаж оказывают стимулирующее воздействие на организм, которое полезно при артрозах, но при артритах способно усиливать воспаление суставов. Исходя из этого физиотерапию и массаж делают только при обычной температуре тела, хороших анализах крови и при отсутствии покраснения и отека суставов (покраснение и отек показывают на скопление в суставе патологической воспалительной жидкости).

Еще раз выделю: массаж и фактически каждые физиотерапевтические процедуры, за исключением криотерапии и лазера, полностью запрещены при средней и высокой активности ревматоидного артрита, пока длится заметное воспаление суставов! И лишь по окончании ликвидации обострения возможно переходить к мягкому массажу и физиотерапии, дабы добиться улучшения кровообращения больных суставов, уменьшения их деформации и повышения их подвижности.

С целью этого используют инфракрасные облучения, диатермию, УВЧ, аппликации парафина, озокерита и лечебных грязей. Эти виды физиотерапии содействуют мышечной релаксации и устранению контрактуры суставов, улучшают питание больных суставов. С успехом используется кроме этого фонофорез с лекарственными препаратами (к примеру, с гидрокортизоном). Фонофорез оказывает на суставы больного мягкое противовоспалительное воздействие.

Пара реже при ревматоидном артрите употребляется рентгенотерапия. Способ содержится в действии на пораженные суставы маленьких доз рентгеновских лучей. Малые дозы облучения оказывают выраженное обезболивающее и противовоспалительное воздействие и не вызывают важных осложнений. Время от времени рентгенотерапию используют для усиления противовоспалительного результата базовых препаратов, кроме того при активном ревматоидном артрите.

Диета при ревматоидном артрите

Диета при ревматоидном артрите - одна из серьёзных составляющих лечения. У некоторых больных проявляется четкая взаимосвязь между переносимостью и активностью воспаления определенных продуктов питания. Обострение артрита наступает при потреблении в пищу продуктов, аллергизирующих организм, а их отмена ведет к улучшению состояния. Чаще всего, согласно точки зрения ряда ученых, обострению воспалительного процесса при ревматоидном артрите содействует потребление в пищу кукурузы, пшеницы, свинины, цитрусовых, овсянки, ржи, молока и молочных продуктов. Значит, все эти продукты нужно по возможности сократить либо исключить из рациона больного ревматоидным артритом. Рекомендуется потребление рыбы, рыбьего жира и других морепродуктов, и овощей, фруктов, куриных яиц, перловой и гречневой круп. Питание должно быть дробным и нередким, 5-6 ежедневно.

Готовить еду нужно на несколько. Попытайтесь сократить потребление поваренной соли и как возможно меньше имеется жареную либо копченую пищу. Кое-какие ученые советуют больным, болеющим ревматоидным артритом, по большому счету перейти на диету № 10 (см. 1-ю главу).

Все статьи доктора Евдокименко

Статьи по теме